Proton Radiation Therapy pentru cancerul de prostată
Un curs complet de radiații protonice necesită cinci tratamente pe săptămână, continuate timp de opt sau nouă săptămâni consecutive. În timpul fiecărei vizite, pacienții sunt poziționați în fața unui fascicul invizibil de protoni care vizează glanda prostatică.
Proton vs. radiație fotonică
Protonul este diferit de alte tipuri de radiații, care se bazează pe fotoni. Radiația fotonică are trei tipuri: radioterapia modulată intensivă (IMRT), radiația semințelor radioactive (brahiterapia) și radioterapia stereotactică a corpului (SBRT). Uneori se utilizează o combinație de brahiterapie în combinație cu unul dintre celelalte tipuri de radiații cu fascicul.Toate tipurile de radiații sunt eficiente, ducând la moartea celulelor canceroase. Toți pot provoca efecte secundare, dacă radiația atinge organe normale adiacente, cum ar fi vezica urinară, rectul și uretra.
Riscul disfuncției erectile
Până în prezent, experții nu reușesc să convină că un tip de radiații ascunde în mod consecvent toate celelalte. Cu toate acestea, în funcție de diferitele tipuri de situații cu care se confruntă pacienții, o formă de terapie poate avea avantaje față de celelalte. Toate opțiunile, atunci când sunt livrate de medicii experimentați, ating rate bune de vindecare și au relativ puține efecte secundare permanente - cu excepția riscului de disfuncție erectilă (ED).Riscul de ED permanent definit ca ED nu răspunde la Viagra sau medicamente similare - este de aproximativ 50 la sută cu toate tipurile de radiații. Riscul este mai mare la bărbații mai în vârstă și la bărbații cu insuficiență sexuală preexistentă. Riscul este mai mic la bărbații mai tineri și când funcția sexuală preexistentă este bună. Tratamentul pentru ED indus de radiații este eficient, dar nefiresc și necesită fie o injecție de prostaglandine în penis, fie un implant protetic plasat chirurgical.
Linia de fund, deși ED după radiații este obișnuită, nu este considerată un factor determinant în alegerea unui tip de radiație în raport cu alta. Acest lucru se datorează faptului că riscul de ED este același cu toate tipurile de radiații. Compararea opțiunilor de radiații, prin urmare, depinde de alți factori, cum ar fi ratele de vindecare și incidența problemelor vezicii urinare sau rectale.
Risc de arsuri rectale
Din punct de vedere istoric, folosind tehnologia mai veche a radiațiilor, arsurile rectale provenite de la radiații au fost comune și potențial devastatoare. Acum, în această epocă modernă, datorită unor metode mai bune de țintire, arsurile rectale grave au devenit foarte puțin frecvente. În prezent, toate cele patru tipuri de radiații (radiații protonice, IMRT, brahiterapie și SBRT) au un risc relativ similar (1-2 puncte procentuale) de probleme rectale pe termen lung.Există două excepții de la această afirmație. În primul rând, unele, dar nu toate, studii ale SBRT sugerează că acesta poate avea un risc ușor mai mare de arsuri rectale decât celelalte trei opțiuni, un risc în intervalul 3% până la 4%.
A doua excepție este radiația protonică "de modă veche". Echipamentul protonic mai vechi oferă un fascicul mai larg de radiații, care este mai probabil să ducă la "suprapunere" de radiații în rect. Radiațiile protonice moderne, numite terapie protonică modulate intensivă (IMPT), sunt livrate utilizând grinzi mici de creion, foarte asemănătoare cu tipul de tehnologie utilizat în livrarea IMRT. Atât IMPT, cât și IMRT pot crea un câmp de radiații "curbate", care poate fi modelat pentru a adera mai aproape de marginile sferice ale prostatei. Acest lucru conduce la o suprapresiune de radiații mult mai redusă și, prin urmare, la un risc mai mic de leziuni rectale.
Un gel pentru a preveni arsurile rectale
O arsură rectală de-a lungul vieții este rară, dar poate fi foarte debilitantă, ducând la durere, sângerare și pierderea controlului rectal. O tehnologie revoluționară numită SpaceOAR reduce foarte mult riscul unei arsuri grave la nivelul rectului. Hidrogelul SpaceOAR este injectat între glanda prostatică și peretele rectal și rămâne în poziție pe toată durata radiației. Hidrogelul mișcă peretele rectal departe de glanda prostatică și din câmpul de radiație. Astfel, riscul de arsură a radiațiilor la nivelul rectului este aproape eliminat.Riscul problemelor cauzate de radiații urinare
Problemele urinare după radiație includ durerea în timpul urinării, urgența urinară și trezirea în timpul nopții frecvent pentru a urina. Riscul apariției simptomelor după radiații este crescut la bărbații cu probleme urinare preexistente și la bărbații cu glande prostate deosebit de mari.Riscul de probleme urinare este de asemenea crescut atunci când se utilizează implanturi de semințe. Acest lucru se datorează faptului că doza totală de radiații livrată de semințe este mai mare. Uretra, pasajul urinar care transportă urină din vezică către exterior prin intermediul penisului, trece direct în mijlocul prostatei. Prin urmare, iritarea temporară în timpul radiațiilor și imediat după radiații este comună între toate opțiunile.
Simptomele urinare pe termen lung apar la aproximativ 10% din bărbații care au implanturi de semințe. Simptomele urinare pe termen lung pot apărea și în cazul celorlalte opțiuni, dar la mai puțin de 5% dintre pacienți, presupunând că nu au glande excesive sau un grad notabil de probleme urinare preexistente. Medicamentele pentru a contracara aceste simptome urinare pe termen lung sunt doar parțial eficiente. Există tendința ca simptomele pe termen lung să se îmbunătățească lent, deși nu se pot produce îmbunătățiri semnificative de mai mulți ani.
În general, pe lângă excepțiile minore menționate mai sus, riscul de reacții adverse urinare și rectale este destul de similar cu toate opțiunile. Acest lucru ne conduce la abordarea ratelor de vindecare, care variază în funcție de stadiul de cancer al unui pacient. La bărbații care sunt candidați la radiații, au fost descrise două etape largi ale cancerului de prostată, "risc ridicat și" risc intermediar ".
Radiații pentru cancerul de prostată cu risc înalt
Deoarece există studii mai bune pentru un risc înalt, selecția tratamentului este mai puțin controversată decât cea pentru riscul intermediar. Bărbații cu risc ridicat se caracterizează prin cel puțin una dintre următoarele:• Un grad Gleason de 8 sau mai mare
• Un nivel al sângelui PSA de peste 20 de ani
• Un examen digital rectal care arată o tumoare mare sau cancer în afara prostatei
Cu o boală cu risc crescut, experții recomandă o abordare terapeutică "totală". După cum sa menționat mai sus, radiația de semințe oferă o doză mai mare de radiații comparativ cu celelalte opțiuni. O doză mai mare îmbunătățește ratele de vindecare. Un studiu amplu denumit trial clinic ASCENDE-RT validează această premisă. Studiul prospectiv a comparat IMRT singur cu IMRT plus un implant de semințe. Combinația de semințe plus IMRT a dus la o rată de vindecare mai mare cu 20% comparativ cu tratamentul cu IMRT singur. Ca atare, consensul este că radiația de semințe în combinație cu IMRT este cel mai bun tip de radiație pentru bărbații cu boală cu risc crescut.
Deoarece există multe asemănări între terapia modernă pe bază de protoni (IMPT) și IMRT, este probabil rezonabilă înlocuirea IMPT (plus semințe) pentru IMRT plus semințe la bărbații cu boală cu risc crescut. Cu toate acestea, o astfel de interschimbabilitate nu a fost niciodată validată într-un studiu clinic. Poate că acest neajuns este parțial compensat de anumite avantaje fizice cunoscute a fi asociate cu protoni în comparație cu fotonii. Energia anticanceroasă transmisă prin intermediul unui fascicul de protoni se oprește la nivelul prostatei, reducând expunerea la radiații la țesutul normal din partea îndepărtată a glandei.
Dimpotrivă, radiația fotonică trece direct prin corp, expunând o cantitate mai mare de corp la radiație. Argumentul principal pentru folosirea radiației protonice, mai degrabă decât IMRT, se bazează pe această premisă, că există o reducere a cantității țesuturilor normale ale corpului expuse la radiații.
Radiații pentru cancerul de prostată cu risc intermediar
Există mult mai multă flexibilitate în alegerea bolii cu risc intermediar. Rezultate bune au fost documentate cu toate opțiunile. Cu toate acestea, mulți experți încep să împartă riscurile intermediare în subtipuri favorabile și nefavorabile. Utilizând acest sistem, bărbații cu subtipul favorabil trebuie să îndeplinească toate criteriile următoare:• Gleason 3 + 4 (în loc de Gleason 4 + 3)
• Doar două sau trei dintre nucleele de biopsie care conțin cancer
• Un nivel PSA din sânge mai mic de zece
• Dacă medicul simte un nodul, acesta este mic și conținut
Cu un risc intermediar favorabil, toate opțiunile-semințe, SBRT, IMRT și proton (IMPT) radiații - ar fi rezonabile. Bărbații cu glande prostatice foarte mari, de exemplu, de peste 60 cc până la 80 cc, sau bărbații care au un grad excesiv de simptome urinare preexistente, se confruntă cu un risc mai mare de probleme urinare pe termen lung cu radiații de semințe și ar trebui probabil să opteze pentru SBRT, IMRT sau IMPT . Dacă hidrogelul SpaceOAR este utilizat pentru a proteja riscurile de leziuni rectale, SBRT este o alegere atractivă față de radiațiile IMRT și protoni, deoarece numărul vizitelor necesare de tratament este mult mai mic cu SBRT comparativ cu IMRT și terapia cu protoni.
Tratamentul cancerului de prostată nefavorabil cu risc intermediar păstrează caracteristicile riscului intermediar (Gleason 7, PSA de la 10 la 20 sau un nodul de prostată moderat), dar nu îndeplinește criteriile stricte prezentate mai sus pentru un risc intermediar favorabil. Exemple sunt: Gleason 4 + 3, bărbați cu mai mult de un factor de risc intermediar și bărbați cu multiple nuclee de biopsie care conțin cancer. Acești factori indică un tip de boală care este potențial agresivă. Prin urmare, tratamentul trebuie să fie o combinație de IMRT (sau IMPT) plus un implant de semințe. Această abordare poate părea identică cu cea recomandată mai sus pentru boala cu risc crescut. Există totuși o diferență majoră - modul în care se utilizează terapia hormonală.
Terapia hormonală este necesară pentru toți bărbații care primesc radiații, cu excepția bărbaților cu risc intermediar favorabil. De obicei, un medicament Lupron sau Lupron este început cu două luni înainte de radiație și a continuat în timpul radiațiilor. Bărbații cu terapie hormonală nefavorabilă cu risc intermediar continuă pentru un total de 6 luni. Barbatii cu risc ridicat continua mai mult, oprindu-se dupa 18 luni. Un studiu convingător publicat în New England Journal of Medicine arată, de asemenea, că un tip mai puternic de terapie hormonală numit Zytiga trebuie administrat împreună cu Lupron pentru bărbații cu risc crescut.
Proton Terapie Avantaje și dezavantaje
Radiațiile de radiații protoni pot reprezenta o îmbunătățire progresivă față de IMRT datorită expunerii reduse a țesuturilor normale din jurul corpului la radiații. Prin urmare, în situațiile descrise mai sus în cazul în care IMRT ar fi în mod normal luate în considerare, bărbații ar putea prefera să aleagă radiația protonică peste IMRT. Avantajele pretinse ale radiației protonice asupra IMRT rămân teoretice și clinic nedovedite. Nu există studii cap la cap care să compară radiația IMRT și radiațiile protonice.Dezavantajele legate de radiațiile protonice sunt legate de costul ridicat și de faptul că nu toate programele de asigurare acoperă radiațiile protonice. În plus, există relativ puține centre care fac radiații protonice, astfel încât inconvenientele geografice pot fi un factor major, având în vedere că sunt necesare numeroase vizite pe o perioadă de 5 până la 9 săptămâni.
Bărbații care consideră tratamentul pentru cancerul de prostată trebuie să-și facă temele. Efectele secundare cauzate de radiații pot fi ireversibile. Selectarea radiației optime variază în funcție de circumstanțele pacientului. Mulți factori trebuie luați în considerare atunci când se ia în considerare radiația.
