EPO Health Insurance - ce este și cum funcționează
Dacă aveți deja o asigurare de sănătate a EPO? Înțelegerea aspectelor legate de funcționarea EPO vă va ajuta să utilizați eficient planul de sănătate și să evitați greșelile costisitoare.
Ce este un OEP (Organizația exclusivă de furnizori)?
Un tip de asigurare medicală de îngrijire a sănătății, care reprezintă EPO organizație exclusivă a furnizorilor. EPO de asigurări de sănătate a primit acest nume pentru că trebuie să vă de sănătate exclusiv de la asistența medicală furnizorii de contractele OEP cu sau EPO nu vor plăti pentru îngrijire.Ca si verii lor, PPO si HMOs, planurile de sanatate ale EPO au reguli de izolare a costurilor legate de modul in care obtii asistenta medicala. Dacă nu respectați regulile EPO atunci când beneficiați de servicii de îngrijire a sănătății, acesta nu va plăti pentru îngrijire.
O regulă a planului de sănătate al OEP se bazează pe două tehnici de bază de izolare a costurilor:
- Pentru serviciile care trebuie acoperite, trebuie să primiți servicii medicale de la medici și spitale cu care EPO a negociat reduceri.
- Serviciile de îngrijire a sănătății sunt limitate la lucruri care sunt necesare din punct de vedere medical sau care fac ca costurile dvs. de sănătate să scadă pe termen lung, cum ar fi îngrijirea preventivă.
Cum functioneaza EPO Asigurari de Sanatate?
Ce trebuie să știți despre utilizarea asigurării de sănătate a OEP? Asigurați-vă că citiți cu atenție politica de asigurări de sănătate. Starea în rețea și obținerea de pre-autorizări atunci când este necesar ar putea economisi mulți bani. Să ne uităm la cele mai importante concepte pe care trebuie să le înțelegem.Trebuie să utilizați furnizorul din rețea
Fiecare EPO are o listă de furnizori de servicii de sănătate numită o rețea de furnizori. Această rețea oferă toate tipurile imaginabile de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, radiografii, vorbitori, oxigen acasă și multe altele.Într-un plan de sănătate al EPO, puteți obține numai servicii de îngrijire a sănătății de la furnizorii din rețea. Dacă aveți grijă în afara rețelei, OEP nu va plăti pentru aceasta; veți fi blocați plata integrală a facturii. În mod accidental, obținerea unei îngrijiri în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un EPO.
În cele din urmă, este responsabilitatea dvs. să știți care furnizori sunt în rețea cu EPO-ul dvs. De exemplu, nu puteți presupune că doar pentru că un laborator se află în holul biroului medicului EPO, este în rețea cu EPO. Trebuie să verificați. De asemenea, nu presupuneți că imagistica care a făcut mamografia dvs. anul trecut este încă în rețea cu EPO-ul dvs. în acest an. Rețelele furnizorilor se schimbă. Dacă faceți această presupunere și vă înșelați, va trebui să plătiți singur factura de mamă.
Există trei excepții de la cerințele în rețea:
- Dacă EPO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Dacă vi se întâmplă acest lucru, pre-organizați grija specială în afara rețelei cu EPO. Păstrați EPO-ul în buclă.
- Dacă sunteți în mijlocul unui curs complex de tratament de specialitate atunci când deveniți membru EPO, iar specialistul dumneavoastră nu face parte din EPO. EPO-ul dvs. va decide dacă puteți încheia sau nu cursul tratamentului cu medicul dumneavoastră actual, de la caz la caz.
- Pentru urgențe reale. Dacă aveți un accident vascular cerebral, un atac de cord sau o altă situație de urgență, trebuie să mergeți la cea mai apropiată cameră de urgență, indiferent dacă este sau nu în rețea cu EPO. În condițiile ACA, planurile de sănătate sunt necesare pentru a acoperi costul asistenței medicale de urgență primite la cea mai apropiată instalație din afara rețelei, ca și cum ar fi fost îngrijire în rețea. Dacă trebuie să fii internat în spital de la ER, cu toate acestea, EPO-ul tău poate cere ER out-of-rețea să te transfere la un spital în rețea pentru admitere. Și este important să înțelegeți că, chiar dacă planul dvs. de sănătate acoperă asistența medicală de urgență în afara rețelei ca și cum ar fi în rețea, ei vor plăti doar suma pe care o consideră rezonabilă și obișnuită. Dar camera de urgență în afara rețelei și medicii nu au un contract cu asigurătorul, ceea ce înseamnă că nu sunt obligați să accepte plata asigurătorului ca plată integrală. Aceștia pot trimite în continuare un proiect de lege privind echilibrul, cu excepția cazului în care normele de stat le interzic.
Nu trebuie să aveți un medic primar de îngrijire
Planul dvs. de sănătate pentru EPO nu va cere să aveți un medic primar de îngrijire (PCP), deși obținerea unui PCP este încă o idee bună.Nu aveți nevoie să vă adresați unui specialist
Cu un EPO nu vi se va cere să primiți o sesizare înainte de a vedea un specialist. Acest lucru facilitează vizionarea unui specialist, de când luați decizia dvs., dar trebuie să fiți foarte atenți să vedeți numai specialiștii care sunt în rețea cu EPO dvs. Un avantaj al unui PCP este faptul că aceștia sunt adesea familiarizați cu specialiștii din comunitatea dvs. și majoritatea specialiștilor au interese speciale în specialitatea lor, de exemplu, unii oncologi generali pot avea un interes special în cancerul de sân, în timp ce alții pot avea un interes special în cancerul pulmonar.Veți fi obligat să primiți autorizația prealabilă pentru servicii scumpe
EPO-ul dvs. vă va cere să primiți permisiunea pentru anumite servicii, în special cele care sunt cele mai costisitoare. Dacă un anumit serviciu necesită pre-autorizare (autorizație prealabilă) și dacă nu îl obțineți, OEP-ul dvs. poate refuza să plătească. De cele mai multe ori, serviciile care necesită autorizare sunt elective și nu servicii de urgență, astfel că o mică întârziere nu va pune viața în pericol.Pre-autorizarea ajută EPO-ul dvs. să mențină costurile în jos, asigurându-vă că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. În planurile precum HMOs care necesită un medic de îngrijire primară, PCP este responsabil pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. Deoarece EPO nu vă cere să aveți un PCP, acesta utilizează autorizarea prealabilă ca mecanism pentru atingerea aceluiași scop: EPO plătește doar pentru lucruri care sunt cu adevărat necesare din punct de vedere medical.
Planurile EPO diferă în funcție de tipurile de servicii care trebuie autorizate în prealabil. Majoritatea necesită pre-autorizare pentru lucruri cum ar fi scanările MRI și CT, medicamentele cu prescripție scumpă, intervențiile chirurgicale, spitalizările și echipamentele medicale cum ar fi oxigenul acasă. Rezumatul Beneficiilor și acoperirea EPO vă va oferi mai multe informații despre cerința de pre-autorizare, dar trebuie să vă așteptați ca orice serviciu costisitor să fie pre-autorizat.
Deși medicul dumneavoastră vă poate oferi voluntar pentru obținerea unei autorizații prealabile pentru dumneavoastră, este în cele din urmă responsabilitatea dumneavoastră să vă asigurați că primiți un serviciu pre-autorizat înainte de a primi asistența medicală. Dacă nu, CEO-ul dvs. are dreptul să refuze să plătească pentru îngrijire, chiar dacă asistența medicală a fost necesară și ați obținut-o de la un furnizor din rețea.
Pre-autorizația necesită timp. Ocazional, veți avea autorizația înainte de a părăsi biroul medicului. De obicei, durează câteva zile. În cazuri grave sau dacă există o problemă cu autorizarea, poate dura chiar săptămâni. Consultați sfaturile noastre despre cum să obțineți aprobarea unei solicitări de autorizare prealabilă.
Nu trebuie să reclamați reclamații
Nu trebuie să vă faceți greutăți cu facturile și formularele de cerere atunci când aveți asigurare de sănătate a EPO, deoarece toată îngrijirea dvs. este furnizată în rețea. Furnizorul dvs. de servicii de sănătate în rețea facturează planul de sănătate al EPO direct pentru îngrijirea pe care o primiți. Veți fi responsabil de plata cheltuielilor dvs. deductibile, copayment și coinsurance.Cerințele de partajare a costurilor într-un EPO sunt, în general, mai mici decât ar fi într-un PPO
Împărțirea costurilor este o practică în care atât dvs., cât și compania dvs. de asigurări plătiți o parte din servicii și este, de obicei, menținut la un nivel minim cu un EPO. Acestea includ deductibile, cotizații și coasigurare.Nu există reguli dure și rapide în ceea ce privește distribuirea costurilor în diferitele tipuri de planuri de sănătate. Unele OPE au o partajare a costurilor ridicate, în timp ce altele au o partajare redusă a costurilor. Dar, în general, OEP-urile tind să aibă o partajare a costurilor mai mică decât PPO-urile. Vă puteți gândi la acest lucru ca un compromis pentru faptul că EPO vă limitează să utilizați numai furnizorii de servicii medicale în rețea, în timp ce PPO va acoperi o parte din costurile dvs., chiar dacă vedeți furnizori din afara rețelei. Datorită reducerii în general a costurilor și a primelor mici, un EPO este una dintre cele mai economice alegeri de asigurări de sănătate.
Linia de fund pe EPO Asigurări de Sănătate
OPE au unele trăsături comune cu HMOs și unele trăsături în comun cu PPO-urile. Ca atare, ați putea considera un EPO a fi o încrucișare între un HMO și un PPO: Ca un HMO, trebuie să rămâneți în rețeaua planului. Dar, ca un PPO, nu vi se cere să primiți o sesizare de la medicul de îngrijire medicală premium pentru a vedea un specialist.Mulți oameni preferă ușurința de a putea programa o întâlnire cu un specialist fără a consulta un medic primar de îngrijire. În același timp, aceasta poate fi uneori o provocare prin faptul că vă limitați la anumiți specialiști din cadrul rețelei dvs. Având un EPO, de asemenea, vă solicită să vă implicați activ în planificarea serviciilor sau procedurilor costisitoare și vă lasă în primul rând responsabili pentru finalizarea oricăror autorizații prealabile necesare. În ansamblu, combinația dintre primele sale scăzute și împărțirea redusă a costurilor fac EPO o alegere bună pentru mulți oameni. Dacă vă aflați minunat pe măsură ce comparați planuri diferite, verificați comparația dintre HMOs, PPO și EPO. și planurile POS.
