HMO, PPO, EPO, POS - ce plan trebuie să alegeți?

Pentru a alege cea mai bună asigurare de sănătate pentru dvs. și familia dvs., trebuie să înțelegeți diferența dintre un plan de sănătate HMO, PPO, EPO și POS. Acestea sunt acronime pentru diferite tipuri de planuri de îngrijire gestionate disponibile în majoritatea zonelor.

Prezentare generală

HMO = Organizația de Menținere a Sănătății: HMOs tind să aibă prime mai mici lunare și o partajare a costurilor mai redusă decât planurile cu mai puține restricții de rețea, dar aceștia solicită trimiteri la furnizorul de asistență medicală primară (PCP) și nu vor plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, cu excepția situațiilor de urgență.
PPO = Organizația furnizorilor preferați: PPO-urile au primit acest nume pentru că au o rețea de furnizori prefera pe care le utilizați, dar vor plăti în continuare pentru îngrijirea în afara rețelei. Având în vedere că sunt mai puțin restrictive decât majoritatea celorlalte tipuri de planuri, ele tind să aibă prime lunare mai mari și, uneori, necesită o partajare a costurilor mai mare. PPO-urile și-au pierdut popularitatea în ultimii ani, deoarece planurile de sănătate reduc dimensiunea rețelelor furnizorilor lor și trec din ce în ce mai mult la OEP și HMO în efortul de a controla costurile. PPO-urile sunt încă comune printre planurile de sănătate sponsorizate de angajatori, dar au dispărut cu totul pe piața asigurărilor individuale în unele state (asigurarea individuală este tipul pe care îl cumpărați pe cont propriu - inclusiv prin schimbul în statul dvs. - spre deosebire de obținerea de la un angajator)

EPO = Organizația exclusivă a furnizorilor: OEP-urile au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care îi folosesc exclusiv. Trebuie să rămâneți la furnizorii din lista respectivă sau EPO nu va plăti. Cu toate acestea, un EPO, în general, nu vă va face să primiți o sesizare de la un medic primar de îngrijire pentru a vizita un specialist. Gândiți-vă la un EPO asemănător cu un PPO, dar fără acoperire pentru îngrijirea în afara rețelei.
POS = punct de serviciu: Planurile POS se aseamănă cu HMOs, dar sunt mai puțin restrictive prin faptul că, în anumite circumstanțe, vă este permis să vă îngrijiți în afara rețelei așa cum ați face cu un PPO. La fel ca HMOs, multe planuri POS necesită să aveți o sesizare PCP pentru toate îngrijirile, indiferent dacă este sau nu în rețea.

Pentru referință, planurile de îngrijire ne-gestionate se numesc planuri de despăgubire. Acestea sunt planuri de sănătate care nu au rețele de furnizori și pur și simplu rambursează o parte din taxele pentru orice serviciu medical acoperit. Planurile de despăgubire au scăzut din favoare în ultimele decenii și sunt foarte rare (mai puțin de 1% dintre angajații americani cu asigurări de sănătate sponsorizate de angajatori aveau planuri de despăgubire în 2017). Planurile de despăgubire dentară sunt încă destul de comune, însă practic toate planurile medicale majore comerciale utilizează îngrijiri gestionate
[Planurile de indemnizație medicală fixă sunt considerate beneficii exceptate în temeiul Legii privind îngrijirile accesibile și nu fac obiectul reglementărilor sale; acoperirea în cadrul unui plan fix de despăgubire nu este considerată o acoperire esențială minimă, ceea ce înseamnă că persoanele care au aceste planuri nu sunt considerate asigurate și fac obiectul unei sancțiuni individuale a mandatului ACA, care este încă în vigoare până la sfârșitul anului 2018.] .
Rețineți că un alt acronim frecvent utilizat, HSA, nu se referă la un tip de îngrijire gestionată. HSA înseamnă cont de economii de sănătate, iar planurile calificate de HSA pot fi planurile HMO, PPO, EPO sau POS. Planurile calificate de HSA trebuie să îndeplinească cerințele specifice de proiectare a planului stabilite de IRS, dar nu sunt restricționate în ceea ce privește tipul de îngrijire gestionată pe care o utilizează.
Pentru a alege cel mai bun tip de plan de sănătate pentru situația dvs., trebuie să înțelegeți cele șase modalități importante în care planurile de sănătate pot diferi și modul în care fiecare dintre acestea vă va afecta. Apoi, trebuie să înveți cum funcționează HMO, PPO, EPO și POS, fiecare dintre ele, în ceea ce privește cele șase puncte de comparație.

Puncte de diferențiere

Cele șase moduri de bază ale HMO, PPO, EPO și POS sunt diferite:

Indiferent dacă aveți sau nu obligația de a avea un medic primar de îngrijire (PCP)
Indiferent dacă aveți sau nu obligația de a avea o sesizare pentru a consulta un specialist sau pentru a obține alte servicii
Indiferent dacă trebuie sau nu să aveți pre-autorizați serviciile de sănătate
Dacă planul de sănătate va plăti sau nu pentru îngrijirea pe care o primiți în afara rețelei sale de furnizori
Cât de multă partajare a costurilor sunteți responsabil pentru plata când utilizați asigurarea de sănătate
Indiferent dacă trebuie sau nu să depuneți cereri de asigurare și să faceți documente

Cum se compară planurile

Normele de asigurări de sănătate variază de la stat la stat și uneori un plan nu se va lipi rigid de un design tipic al planului. Utilizați acest tabel ca ghid general, dar citiți imprimarea fină pe Rezumatul Beneficiilor și Acoperire pentru fiecare plan pe care îl gândiți înainte de a vă înscrie. În acest fel veți ști sigur ce vor aștepta fiecare plan de la dvs. și ce vă puteți aștepta de la acesta.

	Necesită PCP	Necesită trimiteri	Necesită pre-autorizare	Se plătește pentru îngrijirea în afara rețelei	Partajarea costurilor	Trebuie să depuneți cereri de acte?
HMO	da	da	Nu este de obicei necesar. Dacă este necesar, PCP o face.	Nu	În mod normal mai mic	Nu
POS	da	da	De obicei nu. Dacă este necesar, PCP probabil o face. Grijile în afara rețelei pot avea reguli diferite.	Da, dar necesită trimitere PCP.	În mod normal, este mai mică în rețea, mai mare pentru rețeaua în afara rețelei.	Numai pentru revendicările în afara rețelei.
EPO	Nu	Nu	da	Nu	În mod normal mai mic	Nu
PPO	Nu	Nu	da	da	De obicei mai mare, mai ales pentru îngrijirea în afara rețelei.	Numai pentru revendicările în afara rețelei.

Cerința medicului

Unele tipuri de asigurări de sănătate necesită să aveți un medic primar de îngrijire. În aceste planuri de sănătate, rolul PCP este atât de important încât planul vă va aloca un PCP dacă nu alegeți rapid unul din lista planului. Planurile HMO și POS necesită un PCP.
În aceste planuri, PCP este medicul principal care coordonează toate celelalte servicii de îngrijire a sănătății. De exemplu, PCP vă coordonează serviciile de care aveți nevoie, cum ar fi terapia fizică sau oxigenul acasă. El sau ea coordonează, de asemenea, îngrijirea primită de la specialiști.
Deoarece PCP decide dacă trebuie sau nu să vadă un specialist sau să aibă un anumit tip de serviciu de sănătate sau de testare, în aceste planuri PCP acționează ca un gatekeeper care controlează accesul la serviciile de îngrijire a sănătății de specialitate.
În planurile fără o cerință PCP, obținerea accesului la serviciile de specialitate poate fi mai puțin dificilă, dar aveți mai multă responsabilitate pentru coordonarea îngrijirii. Planurile EPO și PPO nu necesită un PCP.

Cerință de trimitere

În general, planurile de sănătate care necesită un PCP necesită, de asemenea, să aveți o sesizare din partea PCP înainte de a vedea un specialist sau de a primi orice alt tip de serviciu medical de urgență. Solicitarea unei sesizări este modul în care societatea de asigurări de sănătate păstrează costurile sub control, asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie să vedeți acel specialist sau să obțineți acel serviciu sau test scump.
Dezavantajele acestei cerințe includ întârzieri în vizionarea unui specialist și posibilitatea de a nu fi de acord cu PCP cu privire la necesitatea unui specialist sau nu. În plus, pacientul poate avea costuri suplimentare datorită copiei necesare vizitei PCP, precum și vizitei de specialitate.
Beneficiile acestei cerințe includ asigurarea că veți merge la tipul corect de specialist și coordonarea expertului în îngrijirea dvs. Dacă aveți o mulțime de specialiști, PCP dvs. este conștient de ceea ce face fiecare specialist pentru dvs. și vă asigură că tratamentele specifice de specialitate nu sunt în conflict între ele.
Deși este tipic ca planurile HMO și POS să aibă cerințe de referință, unele planuri de îngrijire gestionate, care au solicitat în mod tradițional recomandări PCP, au trecut la un model "acces deschis", care permite membrilor să vadă specialiști în cadrul rețelei planului, fără trimitere. Deși există generalități despre planurile de îngrijiri gestionate, nu există nici un substitut pentru citirea tipăririi fine a planului tău sau a planurilor pe care le gândești.

Pre-autorizare

O cerință de autorizare prealabilă sau de autorizare prealabilă înseamnă că societatea de asigurări de sănătate vă cere să obțineți permisiunea de la acestea pentru anumite tipuri de servicii de îngrijire a sănătății înainte de a vă fi permis să obțineți acea îngrijire. Dacă nu o primiți în prealabil, planul de sănătate poate refuza să plătească pentru serviciu.
Planurile de sănătate mențin costurile sub control asigurându-vă că într-adevăr aveți nevoie de serviciile pe care le obțineți. În planurile care necesită un PCP, medicul este responsabil în primul rând pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le obțineți. Planurile care nu necesită un PCP (cum ar fi planurile EPO și PPO) utilizează pre-autorizarea ca mecanism pentru atingerea aceluiași scop: planul de sănătate plătește doar pentru îngrijirea medicală necesară.
Planurile diferă în funcție de ce tipuri de servicii trebuie să fie pre-autorizate, dar aproape universal necesită pre-autorizări pentru admiteri și intervenții chirurgicale în afara spitalelor. Mulți necesită, de asemenea, pre-autorizare pentru lucruri cum ar fi scanarea prin RMN sau CT, medicamente scumpe cu prescripție medicală și echipamente medicale, cum ar fi oxigenul acasă și paturile de spital. Dacă sunteți îndoieli, sunați compania de asigurări înainte de a programa o procedură medicală, pentru a vedea dacă este necesară o pre-autorizare.
Pre-autorizarea se întâmplă uneori rapid și veți avea autorizația înainte de a părăsi biroul medicului. Mai des, durează câteva zile. În unele cazuri, poate dura săptămâni.

Îngrijirea în afara rețelei

HMOs, PPO, EPO și planurile POS au toate rețelele furnizorilor. Această rețea include medici, spitale, laboratoare și alți furnizori care au fie un contract cu planul de sănătate, fie, în unele cazuri, sunt angajați în planul de sănătate. Planurile diferă cu privire la faptul dacă veți avea acoperire pentru serviciile de sănătate de la furnizorii care nu sunt în rețeaua lor.
Dacă vedeți un medic din afara rețelei sau faceți testul de sânge într-un laborator din afara rețelei, unele planuri de sănătate nu vor plăti. Veți fi blocat plata întregii facturi pentru îngrijirea pe care ați primit-o în afara rețelei. Excepția la aceasta este îngrijirea de urgență. Planurile de gestionare gestionate vor acoperi asistența medicală de urgență primită într-o cameră de urgență în afara rețelei, atâta timp cât planul de sănătate este de acord că îngrijirea a fost cu adevărat necesară și a constituit o situație de urgență (rețineți că furnizorii de urgență din afara rețelei vă pot încă factura diferența dintre ceea ce percep taxa și ceea ce asigurătorul dvs. plătește și acest lucru vă poate lăsa pe cârlig pentru o sumă semnificativă de bani).
În alte planuri, asigurătorul va plăti pentru îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, va trebui să plătiți o sumă deductibilă mai mare și / sau un procent mai mare din costul pe care l-ați plăti dacă ați primit aceeași rețea de îngrijire în rețea.
Indiferent de planul de proiectare, furnizorii din afara rețelei nu sunt obligați să încheie contracte cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Chiar dacă asigurarea dvs. POS sau PPO plătește o parte din cost, furnizorul medical vă poate factura pentru diferența dintre tarifele regulate și ceea ce plătește asigurarea dvs. Dacă o fac, ești responsabil pentru plata acesteia. Aceasta se numește facturare în balanță și este legală în majoritatea statelor pentru îngrijiri în afara rețelei, chiar și în situații de urgență.

Partajarea costurilor

Distribuirea costurilor presupune plata pentru o parte din propriile cheltuieli de îngrijire a sănătății - vă împărțiți costul asistenței medicale cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Deductibile, copayments, și coinsurance sunt toate tipurile de împărțire a costurilor.
Planurile de sănătate diferă în funcție de tipul și cantitatea de împărțire a costurilor de care au nevoie. În general, planurile de sănătate mai restrictive vă recompensează cu cerințe mai mici de partajare a costurilor, în timp ce planurile de sănătate mai permisive vă solicită să ridicați o parte mai mare a facturii prin deductibile mai mari, coasigurare sau co-plăți.
Dar acest lucru sa schimbat odată cu trecerea timpului. În anii '80 și '90, era normal să vezi HMOs fără nici o deductibilitate. Astăzi, planurile HMO cu 1.000 dolari + deductibile sunt comune (pe piața individuală, HMOs au devenit planurile predominante în multe domenii și sunt adesea oferite cu deductibile de 5.000 $ sau mai mult).
În planurile care plătesc o parte din costurile dvs., atunci când vedeți furnizorii din afara rețelei, taxele dvs. în afara buzunarului vor fi, în general, destul de mari (de obicei dublu) decât ar fi dacă ați vedea medicii în rețea. De exemplu, dacă planul dvs. are o deductibilitate de 1.000 $, ar putea avea o deductibilitate de 2.000 $ pentru îngrijirea în afara rețelei.
Limita superioară a ceea ce va trebui să plătiți în afara costurilor de buzunar (inclusiv coasigurarea) va fi probabil mult mai mare atunci când ieșiți din afara rețelei planului. De asemenea, este important să se înțeleagă faptul că unele planuri PPO și POS au trecut la un plafon nelimitat la costurile out-of-buzunar când membrii solicită asistență în afara rețelei. Acest lucru poate deveni foarte scump pentru consumatorii care nu sunt conștienți de faptul că plafonul planului pentru costurile extrase din buzunar (conform cerințelor ACA) se aplică numai în cadrul rețelei furnizorului planului.

Depunerea cererilor

Dacă aveți grijă în afara rețelei, sunteți de obicei responsabil pentru depunerea actelor de revendicare la compania dvs. de asigurări. Dacă rămâneți în rețea, medicul, spitalul, laboratorul sau alt furnizor va depune toate cererile necesare.
În planurile care nu acoperă îngrijirea în afara rețelei, de obicei, nu există niciun motiv pentru a depune o plângere dacă nu ați primit asistență medicală de urgență în afara rețelei, deoarece asigurătorul dvs. nu vă va rambursa costurile.
Totuși, este important să țineți evidența a ceea ce ați plătit, deoarece este posibil să vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală (dacă acestea reprezintă mai mult de 7,5% din venitul dvs. Acest lucru va crește la un prag de 10% începând din 2019). Sau, dacă aveți un HSA, vă puteți rambursa (la ora sau serviciul sau oricând în viitor) fonduri înainte de impozitare de la HSA, presupunând că nu vă deduceți cheltuielile medicale pe declarația dvs. fiscală nu faceti ambele lucruri, ceea ce ar fi dublu-dipping).

Cum se face medicul tău plătit

Înțelegerea modului în care medicul este plătit vă poate avertiza în situațiile în care sunt recomandate mai multe servicii decât cele necesare sau situații în care este posibil să trebuiască să solicitați mai multă atenție decât este oferită.
Într-un HMO, medicul este, în general, fie un angajat al HMO, fie este plătit printr-o metodă numită capitaţie. Capitația înseamnă că medicul primește o anumită sumă de bani în fiecare lună pentru fiecare dintre membrii HMO pe care este obligat să îi îngrijească. Medicul primește aceeași sumă de bani pentru fiecare membru, indiferent dacă acel membru solicită servicii în această lună sau nu.
Deși sistemele de plăți capturate descurajează ordonarea testelor și tratamentelor care nu sunt necesare, problema cu capitația este că nu există prea multe stimulente pentru a comanda necesar fie ele. De fapt, practica cea mai profitabilă ar fi o mulțime de pacienți, dar nu ar oferi servicii niciunuia dintre ei.
În cele din urmă, stimulentele pentru furnizarea îngrijirii necesare într-o OMS reprezintă o dorință sinceră de a oferi îngrijiri bune pacienților, o scădere a costurilor pe termen lung, prin menținerea membrilor HMO în condiții sănătoase, calitatea publică și satisfacția clienților și amenințarea unui proces de malpraxis.
În EPO și PPO, medicii sunt de obicei plătiți de fiecare dată când furnizează un serviciu. Cu cât mai mulți pacienți văd o zi, cu atât mai mulți bani fac. Mai mult, cu cât mai multe lucruri pe care le face medicul în timpul fiecărei vizite sau cu cât necesită o vizită medicală mai complexă, cu atât medicul este mai mult plătit pentru această vizită. Acest tip de aranjament de plată este cunoscut sub numele de taxă pentru serviciu.
Dezavantajul unui aranjament de plată pentru prestarea serviciilor de plată este că oferă un stimulent financiar medicului pentru a oferi mai multă atenție decât ar fi necesar. Mai multe vizite de urmărire pe care le cereți, cu atât mai mulți bani fac medicul. De asemenea, deoarece medicul este plătit mai mult pentru vizite complexe, nu este deloc surprinzător faptul că pacienții au o mulțime de teste de sânge, raze X și o listă lungă de probleme cronice.
Deoarece oamenii pot avea mai multă grijă decât este necesar, taxele pentru serviciile de plată conduc la creșterea costurilor de îngrijire a sănătății și la creșterea primelor de asigurări de sănătate.

Medicare și Medicaid

Se estimează că 36,7% din populația din S.U.A. este înscrisă fie în Medicaid, fie în Medicare. Acestea sunt planurile de sănătate administrate de guvern. În mod tradițional, guvernul (federal pentru Medicare, federal și de stat pentru Medicaid) a plătit pur și simplu furnizorii de asistență medicală direct atunci când enrollees primesc îngrijire.
Dar, in ultimele decenii, a existat o schimbare spre ingrijirea gestionata in Medicaid si Medicare. Incepand cu 2016, mai mult de 81 la suta din enrollees Medicaid au fost in planurile de ingrijire Medicaid gestionate (contracte de stat cu unul sau mai multe planuri de sanatate, enrollees ar putea primi astfel, Blue Cross Blue Shield carte de identitate, spre deosebire de o carte de identitate de la stat Medicaid program). In 2017, o treime din enrollees Medicare au fost in planurile de ingrijire gestionate (Medicare Advantage).

Care este cel mai bun?

Depinde de cât de confortabil sunteți cu restricțiile și cât de mult sunteți dispus să plătiți. Cu cât un plan de sănătate vă limitează mai mult libertatea de alegere, de exemplu, dacă nu plătiți pentru îngrijirea în afara rețelei sau dacă vă cereți să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră înainte de a vedea un specialist, cu atât mai puțin va costa, în general, în împărțirea costurilor. Cu cât mai multă libertate de alegere permite planul, cu atât veți plăti mai mult pentru această libertate.
Treaba ta este să găsești echilibrul cu care te simți cel mai bine. Dacă doriți să vă mențineți costurile scăzute și nu vă deranjați de restricțiile de a rămâne în rețea și de a obține permisiunea de la PCP pentru a vedea un specialist, atunci probabil că un HMO este pentru dvs. Dacă doriți să mențineți costurile reduse, dar vă impune să consultați un specialist, luați în considerare un EPO.
Dacă nu vă deranjează să plătiți mai mult, atât în primele lunare, cât și în partajarea costurilor, un PPO vă va oferi atât flexibilitatea de a ieși în afara rețelei, cât și de a vedea specialiștii fără o sesizare. Dar, PPO-urile vin cu munca suplimentară de a avea nevoie de pre-autorizare de la asigurător pentru servicii costisitoare și ele tind să fie opțiunea cea mai scumpă.
Dacă cumpărați propria acoperire (spre deosebire de achiziția de la angajatorul dvs.), este posibil să nu aveți opțiuni PPO, deoarece planurile individuale de piață au trecut din ce în ce mai mult la modelul HMO. Și dacă obțineți acoperire de la angajatorul dvs., domeniul de aplicare a opțiunilor planului va depinde, în general, de dimensiunea angajatorului. Angajatorii mai mari tind să ofere mai multe opțiuni de plan, în timp ce un mic angajator ar putea avea doar un singur plan disponibil pentru angajați să accepte sau să scadă.

Un cuvânt de la Verywell

Practic, toate planurile moderne de asigurări de sănătate sunt planuri de îngrijire gestionate, dar există variații considerabile în ceea ce privește dimensiunea rețelei furnizorilor și cerințele pe care planurile le au pentru utilizarea membrilor.
Linia de fund: nu există un tip de plan de sănătate perfect. Fiecare dintre ele este doar un punct de echilibru diferit între beneficii și restricții și între cheltuieli foarte mult și cheltuieli mai puțin. Înțelegerea diferenței dintre PPO, EPO, HMO și POS este primul pas spre decizia de a alege planul de asigurări de sănătate care va funcționa cel mai bine pentru dvs. și familia dvs..