Cum trimiterile lucrează cu asigurarea dvs. de sănătate

O sesizare este un tip special de pre-aprobare pe care membrii individuali ai planului de sănătate - în primul rând cei care au planuri HMOs și POS - trebuie să obțină de la medicul lor de îngrijire primară ales înainte de a vedea un specialist sau un alt doctor din aceeași rețea.
Unele planuri necesită ca trimiterea să fie scrisă direct de la medic, în timp ce altele vor accepta un apel telefonic de la medicul de îngrijire medicală primară.
Pentru a vă asigura că totul este în scopul de a vedea un specialist, ar trebui să fiți proactivi și asigurați-vă că asigurătorul dvs. a primit o sesizare inainte de faceți o întâlnire cu specialistul dvs. Acest lucru vă va da seama că vizita dvs. la specialist va fi acoperită de planul dumneavoastră de sănătate.

Recomandări necesare: planuri HMO și POS

Organizațiile de întreținere a sănătății, sau HMOs, au nevoie de o persoană pentru a selecta un medic primar de îngrijire. Medicul primar de îngrijire este apoi responsabil pentru gestionarea tuturor de îngrijire a sănătății individuale care merg înainte. Medicul primar de îngrijire devine responsabil pentru a face recomandări în ceea ce privește cursurile de tratament, vizite de specialitate, medicamente și multe altele. Medicul primar de îngrijire oferă, de asemenea, recomandări pentru orice alte servicii necesare sau vizite de specialitate în cadrul rețelei. Aceste recomandări vă permit să mergeți la un alt doctor sau specialist în cadrul rețelei planului de sănătate.
Dacă nu aveți o sesizare de la medicul de îngrijire medicală primară sau decideți să mergeți la un alt doctor în afara rețelei planului de sănătate, va trebui cel mai probabil să plătiți toate sau majoritatea costurilor pentru îngrijirea respectivă, deoarece nu va să fie acoperite de HMO. Un HMO de obicei acoperă numai vizitele în rețea.
HMOs au devenit mult mai frecvente pe piața asigurărilor individuale de asigurări de sănătate în ultimii ani, deoarece asigurătorii lucrează pentru a controla costurile. Schimburile de asigurări de sănătate din unele state nu mai au opțiuni PPO disponibile.
Serviciile Point of Service (POS) necesită, de asemenea, trimiteri de la un PCP pentru a vedea un specialist. Dar, spre deosebire de un HMO, un POS va acoperi, în general, o parte din costul îngrijirii în afara rețelei, atâta timp cât aveți o sesizare din PCP (cu un HMO, trimiterea trebuie să fie pentru un specialist care participă la plan de rețea).

Recomandările nu sunt necesare: PPO și EPO

Recomandările nu sunt necesare pentru un PPO sau un EPO. O organizație furnizor preferată (PPO) este un plan de sănătate care are contracte cu o rețea extinsă de furnizori "preferați". Vă puteți alege grija sau serviciul în afara rețelei. O organizație exclusivă de furnizori (EPO) are, de asemenea, o rețea de furnizori, dar, în general, nu va acoperi nici o îngrijire în afara rețelei decât dacă este o situație de urgență.
Spre deosebire de o organizație de întreținere a sănătății, într-un PPO sau un EPO nu este necesar să selectați un medic primar și să nu aveți nevoie de trimiteri pentru a vedea alți furnizori din rețea.
Datorită acestei flexibilități, planurile PPO tind să fie mai scumpe decât planurile HMO cu beneficii diferite. Și, de asemenea, tind să atragă enrollees cu condiții de sănătate, deoarece aceștia sunt cei care vor fi dispuși să plătească prime mai mari pentru a avea acces la o gamă mai largă de furnizori de servicii medicale care pot fi văzuți fără o sesizare. Aceasta este o parte din motivul că asigurătorii individuali de pe piață s-au mutat de la PPO în ultimii ani.

Plată

Plata de asigurare pentru servicii în cadrul unei rețele desemnate variază între HMO, EPO, PPO și planurile POS.
În rețea:
Indiferent dacă aveți un HMO, un EPO, un POS sau un PPO, pentru serviciile în rețea veți fi responsabili pentru copayments și deductibile și coinsurance dacă planul dvs. o utilizează.
Out-of-rețea:
HMO și EPO: De obicei, nu sunteți acoperit pentru servicii în afara rețelei, cu excepția situațiilor de urgență.
PPO și POS: Există o acoperire tipică pentru îngrijirea în afara rețelei, dar furnizorul este liber să vă echilibreze factura pentru partea pe care asigurătorul dvs. nu o acoperă, deoarece furnizorul nu a semnat un contract cu asigurătorul dvs. (și cu un POS, veți avea nevoie de o trimitere de la PCP pentru a avea orice acoperire de asigurare pentru tratamentul în afara rețelei). Dacă alegeți să ieșiți în afara rețelei pentru îngrijirea dvs., va trebui, de obicei, să plătiți furnizorul inițial și apoi să primiți rambursarea de către PPO. Cele mai multe planuri PPO au deductibile anuale anuale și maxime în afara buzunarului pentru îngrijirea în afara rețelei și este din ce în ce mai des întâlnită planurile PPO cu fara limita cu privire la costurile extra-de buzunar pe care le veți suporta dacă plecați în afara rețelei.