Excepții privind gaurile de rețea - ce sunt și cum funcționează

O excepție de la o diferență de rețea este o unealtă a companiilor de asigurări de sănătate care le utilizează pentru a compensa decalajele din rețeaua lor de furnizori de servicii medicale contractate. Atunci când asigurătorul dvs. de sănătate vă acordă o excepție de la o diferență de rețea, cunoscută și sub numele de o excepție clinică, vă permite să beneficiați de asistență medicală de la un furnizor din afara rețelei, în timp ce plătiți comisioanele mai mici de partajare a costurilor în rețea.

Ce Excepție de Gap de rețea are

În lipsa unei excepții în privința rețelei, atunci când vedeți un furnizor care nu de rețea, veți plăti mai mult decât ați fi plătit dacă ați fi utilizat un furnizor în rețea. Dacă aveți un HMO sau un EPO, planul dvs. de sănătate nu va plăti un singur baniu din costul îngrijirii dvs. în afara rețelei, cu excepția cazului în care obțineți o excepție privind diferența de rețea. Dacă aveți un plan PPO sau POS, planul dvs. de sănătate vă va ajuta să plătiți pentru îngrijirea pe care o pierdeți din rețea. Cu toate acestea, deductibilitatea, coasigurarea și coplajurile dvs. vor fi semnificativ mai mari atunci când utilizați un furnizor care nu este în rețea decât atunci când utilizați un furnizor în rețea.
Solicitarea unei excepții de la nivelul rețelei de la asigurătorul dvs. de sănătate solicită în mod oficial asigurătorului să acopere îngrijirea pe care o obțineți de la un furnizor din afara rețelei la tariful în rețea. În cazul în care asigurătorul vă acordă excepția privind diferența de rețea, veți plăti suma inferioară deductibilă în rețea, copia sau coasigurarea pentru acea îngrijire specială în afara rețelei.

De ce o excepție în rețea poate ajuta

Mai întâi, fiți conștienți de faptul că planul dvs. de sănătate nu va fi dornic să acorde o excepție de la o diferență de rețea. Este o muncă suplimentară pentru ei, și s-ar putea să fie și mai scump pentru ei. Cu toate acestea, dacă planul de sănătate nu are un furnizor în rețea care se află în zona dvs. sau dacă furnizorul nu este capabil să furnizeze serviciul de asistență medicală de care aveți nevoie, nu este corect să vă faceți să plătiți o partajare mai mare a costurilor doar pentru că planul de sănătate nu are o rețea suficient de robustă pentru furnizori. Deci, asigurătorii pot acorda o excepție de diferență în rețea pentru a vă permite să obțineți îngrijirea de care aveți nevoie de la un furnizor din afara rețelei fără a plăti mai mult decât ar trebui să plătiți.

Motive puteți obține o excepție de rețea

Este puțin probabil să vi se acorde o excepție de decalaj în rețea dacă nu sunt adevărate următoarele:

Îngrijirea pe care o solicitați este un beneficiu acoperit și este necesar din punct de vedere medical.
Nu există un furnizor în rețea capabil să furnizeze serviciul de care aveți nevoie într-o distanță rezonabilă. Fiecare plan de sănătate definește pentru sine care este distanța rezonabilă. În unele planuri de sănătate, ar putea fi de 50 de mile. În altele, ar putea fi o distanță mai mare sau mai mică.

Dacă situația dvs. se potrivește cu cerințele de mai sus și ați găsit un furnizor care nu îndeplinește toate cerințele dvs., puteți trimite o solicitare societății dvs. de asigurări de sănătate pentru o excepție privind diferența de rețea. În unele cazuri, furnizorul din afara rețelei poate fi dispus să facă acest lucru pentru dvs.; în alte cazuri, va trebui să o faceți singur.
Ar trebui să solicitați excepția de la nivelul de rețea înainte de a primi îngrijirea. Dacă așteptați până când veți beneficia de îngrijire, planul dvs. de sănătate va procesa reclamația în afara rețelei și veți plăti mai mult.

O excepție de rețea de rețea acoperă doar un serviciu specific

O excepție de la o diferență de rețea nu vă oferă carte blanche pentru a vedea un furnizor din afara rețelei pentru orice serviciu doriți, oricând doriți. În schimb, atunci când un asigurător acordă o excepție de decalaj în rețea, excepția acoperă, de obicei, numai un anumit serviciu furnizat de un anumit furnizor din afara rețelei în decursul unui interval de timp limitat.

Ce Tu'Va trebui să solicitați excepția dvs.

Informațiile de care aveți nevoie la îndemână atunci când solicitați o excepție de diferență de rețea includ:

Codul CPT sau HCPCS care descrie serviciul sau procedura de asistență medicală de care aveți nevoie.
Codul ICD-10 care descrie diagnosticul.
Informațiile de contact ale furnizorului din afara rețelei.
Un interval de timp în care așteptați să primiți serviciul solicitat. De exemplu, de la 1 februarie 2018 până la 31 iulie 2018.
Numele furnizorilor în rețea din aceeași specialitate din zona dvs. geografică, împreună cu o explicație cu privire la motivul pentru care respectivul furnizor din rețea nu este capabil să efectueze serviciul.

Pentru a vă asigura că excepția privind diferența de rețea include serviciile de care aveți nevoie, obțineți codurile CPT, codurile HCPCS și codurile ICD-10 de la furnizorul din afara rețelei. Dacă acest lucru este dificil, deoarece nu ați avut încă o întâlnire cu furnizorul încă, medicul care v-a indicat poate vă poate furniza codurile medicale necesare.

Explicarea motivului câștigării furnizorului dvs. de rețea în rețea't taie-o

Dacă există furnizori în rețea care au aceeași specialitate ca furnizorul de rețea din afara căruia solicitați o excepție pentru diferența de rețea, va trebui să explicați companiei de asigurări de sănătate de ce nu puteți utiliza rețeaua în rețea furnizor.
Iată un exemplu. Să presupunem că aveți nevoie de o intervenție chirurgicală la urechi și că solicitați o excepție de la nivelul unei rețele de rețea pentru a acoperi o otolaringologolog în afara rețelei care efectuează operația. Cu toate acestea, în cadrul zonei dvs. geografice există un otolaringolog în rețea. ORL-ul din rețea este în vârstă, are un tremur de mână și, prin urmare, nu mai efectuează intervenții chirurgicale. Dacă nu sunteți proactiv în a explica în planul de sănătate de ce otolaringologul în rețea nu poate furniza serviciul de care aveți nevoie, cererea dumneavoastră va fi probabil refuzată.

Ce trebuie să faceți dacă solicitarea dvs. este refuzată

Nu renunta chiar daca cererea dvs. este refuzata. Sunați compania de asigurări de sănătate pentru a afla de ce. Uneori, cererile sunt respinse dintr-un motiv simplu, cum ar fi:

Asigurătorul nu a putut să contacteze biroul furnizorului din afara rețelei.
Asigurătorul consideră că există furnizori în rețea capabili să furnizeze același serviciu.
Asigurătorul nu are adresa dvs. corectă și vă gândește astfel să locuiți mai aproape de furnizorii din rețea decât de dvs..

Toate aceste greșeli pot fi clarificate. După ce înțelegeți motivul pentru care cererea a fost respinsă, puteți fie să contestați decizia respectivă, fie să trimiteți o nouă cerere care include informații suplimentare pentru a vă susține solicitarea.