Perioadă de excludere a condițiilor existente
În toate cele șase state, asigurările de sănătate vândute pe piața individuală ar putea exclude în totalitate condițiile preexistente, vor veni cu prime mai mari bazate pe antecedentele medicale ale unui solicitant sau pur și simplu nu ar fi disponibile cu orice preț dacă condițiile preexistente ar fi fost destul de grave.
Pe piața sponsorizată de angajatori, angajații individuali care erau în alt mod eligibili pentru acoperirea angajatorului nu puteau fi refuzați sau plăteau prime suplimentare bazate pe antecedentele lor medicale (deși primele unui grup s-ar putea baza pe istoricul general al grupului în multe state); dar angajații care nu au putut dovedi că au avut o acoperire continuă au fost supuși unor perioade preexistente de excludere a condițiilor care variază în funcție de durata angajatului anterior neasigurate.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, majoritatea oamenilor nu mai sunt supuși perioadelor preexistente de excludere a condițiilor. Deși, așa cum este discutat mai jos, planurile de bun-venit și de bătrân pe piața individuală au reguli diferite.
Cum au existat excluderi de condiții preexistente înainte de ACA
Înainte de 2014, când ACA a revizuit în mod semnificativ sectorul asigurărilor de sănătate, unele planuri de sănătate ar accepta noi înscriși, dar cu preexistentă perioadă de excludere a condițiilor (adică, o perioadă de așteptare înainte de acoperire ar fi furnizată pentru orice legătură cu starea preexistentă). Aceasta a fost mai frecventă pentru planurile sponsorizate de angajatori decât planurile individuale ale pieței, deoarece planurile individuale de piață au avut tendința de a adopta o abordare mai draconică față de condițiile preexistente - excluzând-le pe termen nedefinit, perceperea unor prime mai mari sau scăderea cererii totale. Dar unele planuri individuale de piață au venit cu excluderi condiționale preexistente pentru o perioadă limitată de timp.Dacă ați avut o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor, nu ați avut acoperire pentru nici o îngrijire sau servicii legate de starea dvs. pre-existentă pentru o perioadă prestabilită de timp, în ciuda plății primelor lunare. Acest lucru a însemnat că toate problemele de sănătate noi și nerelevante care au apărut în acel moment au fost acoperite de compania de asigurări de sănătate, dar toate problemele de sănătate care au fost legate de starea preexistentă nu au fost acoperite până la sfârșitul perioadei de excludere preexistentă a condițiilor perioadă.
În conformitate cu HIPAA (Planul de Asigurări de Asistență și Asigurare a Asigurărilor de Sănătate din 1996), planurilor sponsorizate de angajatori li sa permis să impună perioade preexistente de excludere a condițiilor în cazul în care un nou angajat nu a avut cel puțin 12 luni de acoperire credibilă înainte de înscrierea în planul de grup), fără goluri de 63 de zile sau mai mult. Se poate solicita o perioadă de acoperire de 18 luni, dacă persoana se înscrie în planul grupului cu întârziere, după ce fereastra sa inițială de înscriere a trecut.
Planul a permis revizuirea ultimelor șase luni din istoricul medical al persoanei și excluderea condițiilor preexistente care au fost tratate în cursul celor șase luni, perioada de excludere care nu depășește 12 luni. Durata perioadei de excludere a condițiilor preexistente a fost redusă cu numărul de luni în care persoana a avut o acoperire credibilă în ultimele 12 luni. Deci, un enrollee care a fost neasigurate timp de patru luni ar putea avea o perioada de patru luni preexistent excluse de conditie cu noul plan, presupunand ca el sau ea au fost tratati pentru o conditie pre-existente in ultimele sase luni.
Unele state au limitat condițiile preexistente dincolo de limitările HIPAA, dar ele erau, în general, ceva cu care oamenii trebuiau să se lupte dacă s-ar fi confruntat cu un deficit de acoperire înainte de a se înscrie într-un plan nou înainte de 2014.
Pe piața individuală, restricțiile HIPAA nu se aplică în general. Asigurătorii din multe state au privit de multe ori înapoi la 10 ani sau mai mulți ani din istoricul medical al solicitanților și ar putea exclude condițiile preexistente pentru perioade de timp nelimitate în general.
Starea existentă
O condiție preexistentă este o problemă de sănătate care a existat înainte de a aplica o poliță de asigurare de sănătate sau de a vă înscrie într-un nou plan de sănătate.Practic, orice problemă medicală ar putea fi sub umbrela unei condiții preexistente în zilele pre-ACA. Condițiile preexistente ar putea varia de la ceva la fel de comun ca astmul la ceva la fel de grav ca bolile de inimă, cancerul și diabetul. Astfel de probleme cronice de sănătate care afectează o mare parte a populației au fost considerate a fi condiții preexistente.
Legea privind îngrijirea accesibilă
Actul de îngrijire accesibilă a modificat modul în care condițiile preexistente sunt tratate în Statele Unite. Pe piața individuală, începând cu 2014, asigurătorii de sănătate nu au putut lua în considerare istoricul dvs. de sănătate atunci când au decis să vă vândă sau nu o poliță de asigurare de sănătate. Acestea nu pot exclude o condiție preexistentă din acoperire și nici nu vă pot percepe mai mult deoarece aveți o afecțiune preexistentă.Același lucru este valabil și pentru piața sponsorizată de angajatori, iar planurile de sănătate de grup nu mai au perioade preexistente de excludere a condițiilor, indiferent dacă enrollee are o istorie de acoperire continuă și / sau condiții preexistente. De îndată ce acoperirea enrollee-ului devine efectivă, acesta este sau nu acoperit în totalitate în termenii planului de sănătate, fără excepții pentru condițiile preexistente.
Proiectele grandmothered și grandfathered cumpărate pe piața individuală (planurile pe care oamenii le cumpără, în loc să obțină de la un angajator) sunt diferite. Ei nu trebuie să respecte regulile ACA privind acoperirea condițiilor preexistente și pot continua să excludă condițiile preexistente ale membrilor.
Într-adevăr, planurile individuale de piață ale pieței nu au reușit să înregistreze noi membri începând cu luna martie 2010, iar planurile individuale de piață nu au reușit să înregistreze noi membri de la sfârșitul lui 2013.
Dar, dacă un enrollee existent a avut deja o excludere condiționată preexistentă, acesta poate continua să se aplice pe termen nelimitat.
Excluderi de stare existentă și Medicare
Medicare acoperă condițiile preexistente, fără perioade de așteptare. Dar asigurarea suplimentară Medicare (Medigap) poate impune perioade de așteptare pre-existente în anumite cazuri.De îndată ce ai 65 de ani și te-ai înscris în Medicare Partea B, va începe fereastra inițială de înscriere pentru Medigap de șase luni. În timpul celor șase luni, puteți alege orice plan Medigap disponibil în zona dvs. și asigurătorul trebuie să vă accepte indiferent de istoricul medical. Dar dacă nu ați avut o acoperire continuă înainte de a vă înscrie în Medicare (adică, dacă ați avut un decalaj de peste 63 de zile înainte ca planul Medicare să intre în vigoare), asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte planul va plăti beneficii pentru condițiile preexistente.
Nu există o perioadă de înscriere deschisă anuală pentru Medigap, așa cum este cazul pentru Medicare Advantage și Medicare Part D. Deci, dacă aplicați pentru un plan Medigap după terminarea perioadei inițiale de înscriere, asigurătorul poate să vă uite istoricul medical pentru a determina dacă doriți sau nu să acceptați aplicație și cât de mult vă pot percepe taxe. Există situații limitate care declanșează ferestre cu garanție, în timpul cărora puteți să vă înscrieți pentru anumite planuri Medigap și asigurătorul nu vă poate respinge pe baza istoricului medical. Dar dacă vă înscrieți cu un drept garantat și nu ați avut acoperire în cele 63 de zile anterioare înscrierii, asigurătorul Medigap poate impune o perioadă de așteptare de până la șase luni înainte ca planul să acopere condițiile dvs. preexistente.
