Înțelegerea cadrului de acoperire al D Medicare

Gaura gogoasa, sau decalajul de acoperire, a fost mult timp una dintre cele mai controversate parti ale beneficiului Medicare Partea D de baza de prescriptie medicala si de ingrijorare pentru multi oameni care s-au alaturat unui plan de droguri partea D. Vestea bună este că se micșorează în mod constant ca urmare a Legii privind îngrijirile accesibile. Programul a fost programat să se încheie până în 2020, însă a fost încheiat un an mai devreme (în 2019) pentru medicamentele de marcă, datorită Legii bugetului bipartizan din 2018.
Începând cu anul 2020, nu va mai exista nici o gaură pentru generice; veți plăti maximum 25% din costul medicamentelor dvs. după ce ați obținut deductibilitatea (dacă aveți una) sau o sumă mai mică de partajare a costurilor, dacă planul dvs. utilizează un proiect de beneficii diferit.

Apucând gaura de gogoașă

Cu toate că toate planurile de prescripție de droguri trebuie să explice diferența de acoperire din literatura și publicitatea lor, aceasta este un șoc pentru mulți înscriși atunci când merg brusc de la a face copayments sau de a plăti 25 la sută din costurile de droguri la plata unui procent mult mai mare odată ce intră în gogoși gaură. Cu toate acestea, nu toată lumea pe Medicare va intra în decalajul de acoperire și dacă vă calificați pentru ajutor suplimentar în plata cheltuielilor dvs. pentru Medicare partea D, nu veți cădea în gaura gogoșilor.
În 2019, există doar o gaură de gogoșă pentru medicamentele generice, iar creșterea cheltuielilor din buzunar în timp ce se află în gaura gogoșilor este mult mai ușoară decât în urmă cu câțiva ani.

Cum funcționează găurile de gogoașă

Acesta este planul standard de prescripție pentru Partea D, solicitat de Medicare în 2019 (planurile din partea D pot oferi beneficii mai generoase, dar acestea sunt cerințele minime de acoperire):

Dacă vă alăturați unui plan de prescripție Medicare de droguri, va trebui să plătiți până la primele 415 dolari din costurile de droguri, în funcție de planul dumneavoastră. Acest lucru este cunoscut ca deductibil. Unele planuri nu au o deductibilitate sau au o deductibilitate mai mica.
În timpul fazei inițiale de acoperire (după ce deductibilul este îndeplinit, presupunând că planul are o deductibilitate), plătiți un copayment sau coasigurare, iar planul de droguri din partea D își plătește cota pentru fiecare medicament acoperit, până când valoarea dvs. combinată (inclusiv deductibilă) $ de 3.820.
Odată ce dvs. și planul de droguri din partea D ați cheltuit 3.820 dolari pentru medicamentele acoperite, veți fi în gaura gogoasă pentru medicamentele generice (din moment ce cantitatea pe care planul dvs. plătește este de asemenea calculată, nu veți fi cheltuit personal acest lucru în afara - costurile de droguri de buzunar până când ajungeți la gaura gogoșilor). Înainte de 2011, a trebuit să plătiți costul total al medicamentelor pe bază de prescripție medicală în timp ce vă aflați în gaura gogoșilor. Cu toate acestea, începând din 2011, o reducere a început să se aplice la costul drogurilor, în timp ce înscriși în gaura de gogoașă. În 2019, nu plătiți mai mult de 37% din costul medicamentelor generice acoperite (așa cum ați planificat inițial, ați fi plătit nu mai mult de 30% din costul medicamentelor de marcă în timp ce vă aflați în gaura de gogoașă în 2019, dar Bipartisanul Legea bugetului din 2018 a redus această valoare la 25%, ceea ce este aceeași cu limita care se aplică înainte ca cheltuielile totale să ajungă la 3.820 dolari - astfel, nu mai există o gaură de gogoșă pentru medicamentele de marcă).

Gaura de gogoș continuă până când costul total al buzunarului ajunge la 5.100 de dolari. Această sumă anuală de cheltuieli din buzunar include sumele dvs. anual deductibile, copayment și co-asigurare, și include, de asemenea, reduceri ale producătorului asupra medicamentelor pe care le obțineți în perioada de acoperire (deci, deși plătiți doar 25% din costul medicamentelor de marcă în timp ce vă aflați în gaura de gogoașă în 2019, 95% din costul medicamentului se ia în considerare în funcție de costurile dvs. din buzunar, ajutându-vă să ieșiți din gogoașă gaura mai devreme).
Când cheltuielile dvs. de droguri ajung la 5.100 dolari în 2019, diferența de acoperire se termină și planul tău de droguri plătește majoritatea costurilor medicamentelor tale acoperite pentru restul anului. Veți fi responsabil pentru o mică sumă de plată (3,40 USD sau 8,50 USD, în funcție de tipul de medicament generic / preferat sau de marca non-preferată) sau de coasigurare (5% din cost), oricare este mai mare. Acest nivel, când plătiți doar o mică parte din costurile medicamentelor, este cunoscut sub numele de acoperire catastrofică.

Cheltuielile prezentate mai sus includ doar costul medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală. Acestea nu includ prima lunară pe care o plătiți pentru planul de prescripție medicală.

Acoperirea poate diferi în funcție de planul dvs.

Este important să înțelegeți că planul de prescripție pentru medicamentele din partea D poate diferi de planul standard Medicare numai dacă planul vă oferă un beneficiu mai bun. De exemplu, planul dvs. poate elimina sau reduce suma deductibilă. Și planul dvs. poate plăti pentru medicamentele generice sau preferate pentru numele de marcă în decalajul de acoperire.

Reforma sănătății și Medicare Partea D

Secțiunea 3301 din Legea cu privire la îngrijirea accesibilă, semnată în lege la 23 martie 2010, face modificări în partea D a Medicare, pentru a vă reduce costurile din buzunar atunci când ajungeți la gaura de gogoașă, inclusiv:

În 2010, dacă ați avut cheltuieli în decalajul de acoperire, ar fi trebuit să primiți o reducere de 250 USD de la Medicare.
Începând cu anul 2011, dacă ați ajuns la gaura de gogoașă, ați primit o reducere de 50% din costul total al medicamentelor de marcă în timp ce vă aflați în gol.
Medicare a început să introducă reduceri suplimentare la costurile atât pentru brand-name, cât și pentru medicamentele generice, începând cu 2012. Începând cu anul 2019, veți plăti 25% din costul medicamentelor de marcă în timp ce vă aflați în gaura gogoșilor (care este aceeași cu suma pe care o plătiți după întâlnirea cu deductibilul, dar înainte de a intra în gaura de gogoașă) și 37% medicamente generice.

Până în 2020, mai degrabă decât să plătiți 100% din costurile medicamentelor pe bază de prescripție medicală în timp ce vă aflați în gaura gogoșilor, responsabilitatea dvs. va fi de maxim 25% atât pentru medicamentele de marcă, cât și pentru medicamentele generice.

Medicare Partea D Exemple

În scopul de a înțelege mai bine cât de mult medicamente baza de prescripție medicală ar putea costa pe Medicare D, aici sunt câteva exemple:
Charley Smith
Charley Smith ia trei medicamente pentru a trata tensiunea arterială ridicată și colesterolul ridicat. Aceste medicamente îi vor costa aproximativ 1.200 de dolari în 2019. Charley înscris într-un plan de prescripție medicală Medicare, care are o primă redusă și oferă beneficii standard Medicare de droguri, inclusiv o acoperire de droguri deductibile și standard în gaura gogoasa.
Acesta este motivul pentru care medicamentele pe bază de prescripție medicală vor costa în planul pe care la ales:

Charley va plăti o deductibilă $ 415.
El va plăti apoi 25 de procente (coinsurance) din costul rămas al medicamentelor de 795 de dolari (1200 - 415 dolari = 785 dolari). Costul său suplimentar din buzunar în această perioadă de acoperire inițială va fi $ 196. (785 x 25 de procente = 196 dolari).
Din moment ce Charley nu a atins limita de acoperire inițială de 3.820 $, nu va intra în gaura de gogoașă.

Charley a estimat totalul anual al costurilor de prescriptie medicala pentru medicamentele cu prescriptie medicala, cu planul Medicare Part D, care va fi de 415 dolari (deductibil) + 196 dolari (cota sa de 25 la suta din acoperirea sale de droguri) = 611 dolari (plus primelor lunare pentru planul Medicare partea D).
Mary Jones
Mary Jones ia trei medicamente pentru a trata diabetul de tip 2, hipertensiunea arterială și colesterolul ridicat - toate medicamentele de marcă. Aceste medicamente vor costa aproximativ 4,500 de dolari în 2019. Mary sa alăturat unui plan de prescripție medicală Medicare care oferă beneficiul standard pentru medicamente Medicare, inclusiv o acoperire deductibilă și standard în timp ce în gaura gogoasa.
Acesta este motivul pentru care medicamentele pe bază de prescripție medicală vor costa în planul pe care la ales:

Maria va plăti o deductibilă $ 415.
Ea va plăti apoi 25% din costul medicamentelor pentru următoarele medicamente (în valoare de 3.820 dolari minus deductibilitatea de 415 USD), până când va ajunge la diferența de acoperire. Costul suplimentar al acesteia în timpul acestei perioade inițiale de acoperire va fi aproximativ $ 851 (de la 3.405 de ori 25 de procente = 851.25 dolari).
Din moment ce Mary a ajuns la cheltuieli de droguri de 3.820 dolari (415 dolari + 3.405 dolari = 3.820 dolari), ea va intra în gaura gogoasa. Înainte de 2011, Mary ar fi fost responsabilă pentru 100% din costurile ei în acest moment. Cu toate acestea, deoarece toate medicamentele lui Mary sunt nume de marcă, ea va trebui să plătească doar 25% din costurile de droguri în timp ce se află în gaura gogoșilor (dacă ar începe să ia orice medicamente generice, ea ar datora 37% din costul acestor droguri în timp ce în gaura gogoasa). Ea trebuie să acumuleze alte costuri de droguri de 1.280 de dolari înainte de a ieși din gaura de gogoși, însă atât costurile sale (25% din costul medicamentelor), cât și reducerea de 70% oferită de producătorul de droguri vor conta pentru a ajunge la suma de 1.280 USD. Deci, în timp ce aceasta va avea nevoie de aproximativ 1.347 dolari în total costuri de droguri (1.280 dolari împărțit cu 95 la sută), Mary va trebui să plătească doar despre $ 337 din buzunarul propriu, în timp ce se află în gaura gogoșilor (25% din acea sumă de 1.347 dolari).

Deși gaura de gogoașă a fost închisă pentru medicamentele de marcă (ceea ce înseamnă că enrollee plătește doar 25% din costul în gaura gogoșilor), conceptul de gaură de gogoașă este încă important în ceea ce privește ieși a găurii de gogoașă și trecerea la acoperirea catastrofică. Dacă Mary ar fi prescris medicamente scumpe suplimentare pe parcursul anului și cheltuielile de droguri au crescut drastic, pragul superior al găurii de gogoșă ar oferi protecție financiară, asigurându-se că ar plăti doar copai modest sau 5% din costul medicamentelor ei după atingând nivelul de acoperire catastrofic.

Costul total al medicamentelor pe baza de prescriptie medicala estimat anual pentru Maryrie este de 415 dolari (deductibil) + 851 dolari (partea ei de 25% din acoperirea de droguri inainte de gaura gogoasa) + 337 dolari (ceea ce are plătiți în gaura gogoșilor) = 1,603 USD (plus primele sale lunare pentru planul Medicare partea D).