Ce înseamnă dacă îngrijirea este exclusă din deductibil?

Ce înseamnă atunci când asistența medicală este "exclusă din deductibilă" sau "nu este supusă deductibilității"? Aceasta este o întrebare pe care unii cititori au avut ca răspuns la o analiză a Fondului Commonwealth 2016 a planurilor de sănătate vândute în statele care utilizează Healthcare.gov.
Este ușor de văzut cum acest lucru ar putea fi confuz, deoarece "excluse" este, de asemenea, un cuvânt folosit pentru a descrie servicii care nu sunt acoperite deloc de un plan de sănătate (de exemplu, tratamentul infertilității în statele care nu o cer).

"Nu se supune deductibilului" = plătiți mai puțin

Dar când un serviciu nu este supus deductibilității, înseamnă că ați primit-o mai bine pentru serviciul respectiv. Alternativa este ca serviciul să fie supus deductibilității, ceea ce înseamnă că veți plăti un preț integral decât dacă ați fi deja întrunit deductibilul pentru anul.
Pentru a clarifica, "prețul integral" înseamnă după aplicarea discountului negociat în rețea. Deci, dacă taxa obișnuită a unui specialist este de 250 USD, dar compania dvs. de asigurări de sănătate a negociat o rată de 150 de dolari, "prețul complet" înseamnă că vei plăti 150 de dolari.
Pentru a înțelege toate acestea, este important să înțelegeți terminologia folosită pentru a descrie planurile de sănătate. Copay nu este același lucru cu coasigurarea. Deductibil nu este același lucru ca maximul din buzunar (care poate fi la fel de mare ca $ 7.900 pentru o singură persoană în 2019). Primele nu sunt luate în calcul în costurile dvs. extra-de-buzunar (deși ar trebui să le includeți atunci când faceți matematica pentru a compara planurile).
De asemenea, este important să înțelegeți beneficiile esențiale pentru sănătate ale Legii accesibile pentru îngrijire, care sunt acoperite de toate planurile de sănătate individuale și de grupuri mici, cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu. Dacă aveți acoperire sub un grup mic sau un plan individual care nu este bun sau adus la bătrânețe, un tratament care intră sub umbrela unuia dintre beneficiile esențiale pentru sănătate este acoperit de planul dvs..
Dar "acoperit" înseamnă doar că beneficiile planului de sănătate se aplică. Cum funcționează aceste beneficii depinde de designul planului dvs.:

• Este posibil să nu fiți nevoit să plătiți nimic (acesta va fi cazul pentru îngrijirea preventivă și va fi cazul și în cazul în care ați îndeplinit deja maximul de buzunar al planului dvs. pentru anul).
• Sau ar trebui să plătiți un copay (o taxă fixă ​​care este prestabilită de planul dumneavoastră - poate $ 25 sau $ 50 sau $ 100, în funcție de tratamentul în cauză).
• Sau este posibil să fiți nevoit să plătiți prețul integral al tratamentului (dacă nu ați găsit încă deductibilul).
• Sau ar putea fi necesar să plătiți un procent din costul coasigurării,.

Toate aceste opțiuni se consideră "acoperite". Unele planuri de sănătate sunt creative cu modul în care își proiectează acoperirea (de exemplu, un plan fără deductibil, dar un copay de 5.000 de dolari pentru spitalizare). Dar indiferent de modul în care planul dvs. este proiectat, suma totală tu plătiți pentru serviciile acoperite pe tot parcursul anului vor conta pentru maximul tău în afara buzunarului. Poate fi orice combinație de copași, deductibile și de coasigurare, dar odată ce ați întâlnit maximul anual de buzunar, planul dvs. de sănătate va plăti 100% din serviciile acoperite pentru restul anului (rețineți că dacă treceți la un plan diferit la jumătatea anului, maximul din buzunar începe cu acest plan).

Copays = cost redus la momentul serviciului

Dacă planul dvs. de sănătate are o varietate de servicii care sunt acoperite, dar nu fac obiectul deductibilității, înseamnă că veți plăti mai puțin pentru această îngrijire decât ați avea dacă serviciul ar fi supus deductibilității. Dacă ar fi fost supusă deductibilității, ați plăti prețul integral al serviciului, presupunând că nu v-ați îndeplinit deja deductibilitatea (dacă ați fi îndeplinit deja deductibilul dvs., ați plăti fie un procent din co-asigurarea costurilor, fie nimic deloc, dacă ați fi întâlnit deja și maximul din buzunar).
Dar dacă serviciul nu este supus deductibilei, în mod obișnuit veți fi responsabil pentru un copay prestabilit în locul prețului integral. Rețineți că unele servicii - cum ar fi îngrijirea preventivă și, în unele cazuri, medicamentele generice - nu sunt supuse deductibilității sau a unui copay, ceea ce înseamnă că nu trebuie să plătiți nimic pentru îngrijirea respectivă (toate planurile non-grandfathered acoperirea îngrijirii preventive fără împărțirea costurilor, ceea ce înseamnă că pacientul nu plătește nimic pentru îngrijirea respectivă - este acoperită de primele plătite pentru achiziționarea planului).

Un exemplu este în valoare de 1.000 de cuvinte

Deci, să presupunem că planul dvs. de sănătate are 35 de copași pentru a vedea un medic primar de îngrijire, dar contează vizitele de specialitate către deductibil. Aveți un deductibil de 3.000 $ și un maxim de 4.000 $ în afara buzunarului. Și rata de negociere a specialistului cu compania dvs. de asigurări de sănătate este de 165 USD.
Să presupunem că aveți trei vizite la PCP în cursul anului și două vizite la un specialist. Costul total al vizitelor PCP este de 105 $, iar costul total al vizitelor de specialitate este de 330 $, deoarece plătiți prețul integral.
În acest moment, ați plătit 330 RON pentru deductibilul dvs. și ați plătit 435 USD pentru maximul maxim. (330 $ plus 105 USD).
Acum, să spunem că vă aflați într-un accident înainte de sfârșitul anului și ajungeți în spital o săptămână. Taxele de internare se aplică pentru deductibilă, iar planul dvs. plătește 80% după ce ați plătit deductibilul până când nu vă mai întâlniți maximul din buzunar.
Pentru șederea spitalului, va trebui să plătiți taxe deductibile de $ 2.670 (3.000 $ minus 330 $ pe care le-ați plătit deja pentru vizitele specializate). Apoi, va trebui să plătiți 20% din tariful rămas până când suma totală pe care ați plătit-o pentru anul a ajuns la 4.000 $. Din moment ce ați plătit cele trei copaci PCP în valoare totală de 105 dolari, nu ar trebui decât să plătiți în contul de co-asigurare 895 dolari pentru șederea în spital pentru a ajunge la maximul din buzunar.
Iată cum ar arăta matematica atunci când a fost spus și făcut totul: 

• 330 $ + 2.670 $ = 3,000 deductibile
• $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = alte $ 1.000 de taxe pentru anul
• 3.000 $ + 1.000 $ (deductibile plus toate celelalte cheltuieli din buzunar) = 4.000 $
• 4.000 de dolari reprezintă suma maximă din planul dvs., ceea ce înseamnă că orice alte servicii acoperite pentru restul anului vor fi acoperite integral de planul dvs. de asigurări de sănătate, presupunând că rămâneți cu același plan pentru restul anului.

Dacă planul dvs. de sănătate ar fi supus vizite PCP la deductibil, ați fi plătit și prețul integral pentru aceleași (să zicem 115 $ fiecare). În acest caz, ați fi plătit până la 675 USD în taxe aplicabile deductibilului înainte de șederea dvs. în spitale (345 USD pentru vizitele PCP, plus 330 USD pentru vizitele specializate). Ați fi ajuns în continuare cu aceleași costuri de 4.000 de dolari în buzunar după șederea spitalului.
Dar dacă accidentul nu s-ar fi întâmplat și nu ați fi ajuns în spital, costurile totale pentru acest an ar fi fost mai mari în planul cu vizite PCP supuse deductibile (675 dolari, în loc de 435 dolari). Dacă ajungeți să vă întâlniți maximul din buzunar pentru anul, nu va contează una sau cealaltă. Dar, dacă nu ajungeți să vă întâlniți maximul din buzunar, veți plăti, de obicei, mai puțin atunci când intenționați să beneficiați de servicii care nu fac obiectul deductibilității.

rezumat

Nu vă întristați când aflați că serviciile nu sunt supuse deductibilității. Atâta timp cât sunt acoperite de planul dvs., aceasta înseamnă doar că veți plăti mai puțin pentru aceste servicii decât ați face dacă ar fi supus deductibil.
Dacă aveți o boală cronică și gravă, care necesită un tratament medical extins, există șanse mari să vă întâlniți maximul pentru buzunar, indiferent de designul planului, și probabil că veți găsi un plan cu un maxim mai mic de buzunar va fi benefic pentru dvs., în ciuda faptului că va veni cu o primă mai mare.
Dar dacă sunteți sănătoși și nu vă duceți în întâmpinarea planurilor dvs. maxime - sau chiar deductibile - care au beneficii care nu sunt supuse deductibilului înseamnă doar că societatea dvs. de asigurări de sănătate va începe să plătească pentru o parte de îngrijire mai devreme decât ar fi dacă toate serviciile ar fi supuse deductibilității (pentru că asta ar însemna că ar trebui să plătiți prețul integral până când deductibilul a fost îndeplinit - ceea ce ar putea să nu se întâmple deloc într-un anumit an).
Acestea fiind spuse, cu cât sunt mai multe servicii care sunt excluse din deductibil, cu atât sunt mai mari primele.