Ce este un plan de referință în cadrul ACA?
Planul de referință se referă la:
- Cel de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost în schimbul din fiecare zonă, pe piața asigurărilor individuale, SAU
- Planul pe care fiecare stat îl utilizează pentru a defini beneficiile esențiale pentru sănătate în cadrul acelui stat pentru planurile individuale și de grupuri mici.
Planul de argint al celui de-al doilea cel mai mic cost din schimb
Pentru persoanele care sunt eligibile pentru subvențiile de prime ACA (credite fiscale premium), sumele subvenției se bazează pe menținerea primei după subvenționare a celui de-al doilea plan de argint cu cel mai mic cost la un procent prestabilit al venitului înmatriculat. Cel de-al doilea plan de cel mai mic cost este numit planul de referință.Planul de referință variază de la o zonă la alta și de la un an la altul, de vreme ce statutul său de referință este determinat în întregime de prețul său comparativ cu celelalte planuri de argint disponibile în acea zonă. Astfel, în cadrul unui stat, ar putea exista mai multe planuri de referință diferite dacă statul are o piață de asigurări robustă care variază de la o localitate la alta sau ar putea exista un plan unic care să dețină punctul de referință în întreaga țară, dacă statul are un singur asigurător sau mai mulți asigurători cu prețuri consecvente în stat.
În timpul înscrierii deschise pentru acoperirea individuală a pieței (de la 1 noiembrie la 15 decembrie în majoritatea statelor), consumatorii pot vedea ce va costa planul de referință pentru anul următor. Ei vor vedea, de asemenea, ce sumă - dacă este cazul - pe care enrollee le va primi în subvenții de prime, în funcție de cât de mult ar costa planul de referință pentru acel înscris, costul planului real pe care doresc să îl cumpere și venitul (și procentul asociat din veniturile pe care ar trebui să le plătească pentru planul de referință, matematica pentru care este explicată aici).
Planul de referință poate fi oferit de o societate de asigurări diferită de la un an la altul, de vreme ce asigurătorii își schimbă prețurile în fiecare an. Prețurile sunt stabilite pentru anul respectiv, astfel încât planul de referință dintr-o anumită zonă nu se va schimba până în anul următor, cu excepția cazului în care un asigurător iese din piață în mijlocul anului (acest lucru este rar, dar sa întâmplat - unele CO-OP au fost forțați să închidă la mijlocul anului în 2015 și 2016). Însă pentru anul următor, clasamentul asigurătorilor pe scala de prețuri se poate amesteca în jurul valorii, întrucât unii asigurători își măresc ratele mai mult decât alții, iar alții chiar reduc ratele de la un an la altul.
Dar punctul de intrare pentru a înțelege este că subvenția dvs. premium se bazează pe suma pe care ar fi costat să o cumpărați planul de referință. Puteți utiliza această subvenție pentru a cumpăra orice plan de metal la nivel de schimb. Nu trebuie să cumpărați planul de referință, dar subvenția dvs. premium va fi aceeași valoare, indiferent de planul pe care îl alegeți (valoarea primei după subvenționare va varia considerabil, în funcție de planul pe care îl alegeți).
Standardele bazate pe stat pentru beneficii esențiale pentru sănătate
Celălalt tip de plan de referință este planul de referință din fiecare stat pentru a determina ce beneficii sunt acoperite de planurile individuale și de grupuri mici din stat. Toate noile planuri individuale și de grupuri mici trebuie să acopere zece beneficii esențiale pentru sănătate (există o anumită marjă de acoperire pentru acoperirea zonelor / vizuale pediatrice, dar celelalte nouă beneficii esențiale pentru sănătate trebuie să fie integrate în toate planurile individuale și mici ale ACA). Și în timp ce planurile de grupuri mari nu trebuie să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, ele nu pot impune maxime de beneficii anuale sau de viață pentru toate beneficiile esențiale pentru sănătate pe care le acoperă.Prin urmare, este important să clarificați ceea ce reprezintă un beneficiu esențial pentru sănătate. ACA le-a definit cu accidente vasculare largi, menținând conturul celor zece beneficii esențiale pentru sănătate la punctele de glonț care se potriveau pe o jumătate de pagină. De asemenea, legea a remarcat faptul că Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) ar fi însărcinat să se asigure că acoperirea ar fi "egală cu domeniul de aplicare a beneficiilor furnizate în cadrul unui plan tipic de angajator."
De acolo, guvernul federal a lăsat-o pe HHS să rezolve detaliile. HHS, la rândul său, a însărcinat fiecare stat să desemneze un plan de referință care ar fi folosit ca plan de referință pentru noile planuri individuale și grupuri mici în acel stat. În 2012, HHS a publicat o listă cu întrebări frecvente despre planurile de referință, pentru a ajuta statele să se conformeze acestui proces, iar ghidul suplimentar a fost publicat în 2015. Statelor li sa permis să își aleagă planul de referință dintr-una din următoarele patru opțiuni ("cea mai mare" bazate pe înscriere):
- Unul dintre cele trei mari planuri de grupuri mici din stat
- Unul dintre cele mai mari trei planuri de beneficii ale sănătății angajaților de stat (acoperirea oferită angajaților de stat)
- Unul dintre cele mai mari trei planuri de beneficii ale sănătății angajaților federali (opțiunile FEHBP oferite angajaților federali)
- Cel mai mare plan non-Medicaid HMO oferit pe piața comercială a statului.
Pentru 2014 până în 2016, planul de referință a fost un plan care a fost oferit în 2012 (de vreme ce statele și-au stabilit planurile de referință). Unele dintre ele au trebuit să fie completate pentru a se asigura că acestea acoperă toate EHB-urile, deoarece planurile nu trebuie încă să fie conforme ACA în 2012. Pentru 2017 până în 2019, planul de referință este un plan care a fost oferit în 2014. Aproape toate statele au optat pentru planurile de grupuri mici ca punct de referință. Detaliile detaliate ale planului pentru selectarea planului de referință al fiecărui stat sunt disponibile aici.
Începând cu anul 2020, în conformitate cu reglementările incluse în Parametrii de beneficii și de plată 2019, CMS oferă statelor mai multă flexibilitate în elaborarea planurilor de referință EHB. Un stat poate alege să adopte planul de referință al altui stat ca propriu sau să încorporeze diferite segmente ale planurilor de referință ale diferitelor state pentru a-și crea propriul plan hibrid de referință. În plus, statele pot selecta sau proiecta un nou plan de referință anual, în loc să continue să utilizeze planul de referință finalizat pentru 2017. Potrivit CMS, Illinois și-a modificat planul de referință în conformitate cu noile reguli. Celelalte state au optat astfel să continue să utilizeze planul de referință pe care l-au folosit pentru perioada 2017-2019.
Planurile individuale de piață și de grupuri mici oferite într-un stat trebuie să includă o acoperire care este "substanțial egală" cu beneficiile oferite de planul de referință pe care statul le-a selectat. Există continuitate de la o stare la alta, deoarece ACA a definit parametrii generali pentru EHB. Dar variația în planurile de referință de stat este motivul pentru care veți vedea anumite servicii cum ar fi tratamentul infertilității - acoperit diferit de la stat la stat, pe baza fie a mandatelor care se aplică în stat, fie a diferențelor de la planul de referință al unui stat la altul.
Un cuvânt de la Verywell
Când auziți cineva despre un plan de referință în raport cu ACA, contextul vă va permite să stabiliți ce tip de plan de referință este discutat.Se vorbește despre cel de-al doilea plan de argint cu cele mai mici costuri oferite pe piața individuală de pe bursă sau despre planul pe care un anumit stat le-a selectat pentru a servi ca pachet de beneficii de bază pe care toate planurile individuale și mici, statul se bazează? Odată ce ați verificat acest lucru, detaliile de mai sus vă vor ajuta să înțelegeți discuția.
