Ce este valoarea actuarială și ce înseamnă pentru asigurarea mea de sănătate?
Conceptul în sine este suficient de simplu: un plan de sănătate plătește un anumit procent din costurile de îngrijire a sănătății, iar membrii planului plătesc restul. Dar este esențial să înțelegem că valoarea actuarială nu se calculează pe baza bazei per-enrollee. În schimb, se calculează într-o populație standard (populația standard se bazează pe date compilate pe 54 de milioane de enrollee în ambele planuri de asigurări de sănătate individuale și de grup). Cu alte cuvinte, dacă un anumit plan are o valoare actuarială de 70%, acesta va plăti 70% din costurile medii de sănătate în întreaga populație standard. O sa nu, cu toate acestea, plătiți 70% din fiecare enrollee cheltuieli.
Un plan, o valoare actuarială, rezultate foarte diferite pentru membrii individuali
De exemplu, luați în considerare un plan cu o sumă de 2.500 USD deductibilă și maximum de 5.000 dolari în afara buzunarului, care acoperă doar serviciile preventive înainte ca deductibilitatea să fie îndeplinită. Să spunem că Bob are acoperire sub acest plan, iar singura lui îngrijire medicală în cursul anului este o excursie la îngrijirea urgentă pentru câteva cusături atunci când își taie mâna. Pentru simplitate, vom spune că factura de îngrijire urgentă este de 1.500 USD, după ce rețeaua de sănătate a negociat reducerea este aplicată. Acesta este mai puțin decât deductibilul său, deci Bob va trebui să plătească întreaga suma de 1.500 $. Cu alte cuvinte, el a plătit 100% din costurile pentru îngrijirea sănătății pentru anul - iar asigurătorul său a plătit 0% (presupunând că nu a primit niciun fel de îngrijire preventivă).Acum să luăm în considerare Alan, care are acoperire sub același plan. Alan este diagnosticat cu cancer în februarie și atinge maximul din buzunar al planului în aceeași lună. Pana la sfarsitul anului, planul de asigurari de sanatate al lui Alan a platit 240.000 de dolari pentru ingrijirea lui, iar Alan a platit 5.000 de dolari (maximum maxim de buzunar). În cazul lui Alan, polița sa de asigurare a plătit 98% din costurile sale, iar Alan a plătit doar 2% din costuri.
Dar Alan și Bob au același plan, și pentru acest exemplu, vom spune că este un plan de argint, ceea ce înseamnă că are o valoare actuarială de aproximativ 70%. Privind din această perspectivă, este evident că, pe o bază individuală, există variații largi în ceea ce privește procentajul costurilor fiecărui enrollee care sunt acoperite de planul de sănătate, deoarece depinde de cantitatea de asistență medicală necesară fiecărei persoane în cursul anului. Dar, în ansamblu, într-o populație standard, planul pe care îl au Bob și Alan acoperă în medie 70% din costuri.
ACA și Valoarea Actuară
Conform regulamentelor ACA, toate planurile individuale și de grupuri mici (în vigoare din ianuarie 2014 sau mai târziu) trebuie să se încadreze în unul din cele patru niveluri de metale, care sunt clasificate pe baza valorii actuariale (rețineți că planurile catastrofice care nu se încadrează în metal categoriile de nivel și au o valoare actuarială mai mică de 60%, sunt permise și pe piața individuală, dar pot fi achiziționate numai de către persoanele care nu au împlinit vârsta de 30 de ani sau care au o scutire de dificultăți din mandatul individual al ACA).Nivelele de metal sunt proiectate ca bronz, argint, aur și platină. Planurile de bronz au o valoare actuarială de aproximativ 60%, argintul plătește 70%, planurile de aur 80% și planurile de platină 90%. Deoarece este dificil pentru asigurători să proiecteze planuri care au o valoare actuarială precisă, ACA permite o gamă de minim. A fost inițial +/- 2, dar sa extins puțin peste ani.
În decembrie 2016, HHS a finalizat o regulă care permite planurilor de bronz (valoare actuarială de aproximativ 60%) să aibă un interval minim de -2 / + 5, începând din 2018 (cu alte cuvinte, între 58% și 65%.
Apoi, în aprilie 2017, HHS a finalizat reglementările de stabilizare a pieței care au permis extinderii gamei de minimis la -4 / + 2 pentru planurile de argint, aur și platină și a extins și noul interval de minimus pentru planurile de bronz la -4 / + 5.
Conform noilor reguli, care au intrat în vigoare în 2018 și se aplică în continuare planurilor individuale și grupurilor mici:
- Planurile de bronz pot avea valori actuariale între 56% și 65%.
- Planurile de argint pot avea valori actuariale între 66% și 72%.
- Planurile de aur pot avea valori actuariale între 76% și 82%.
- Planurile Platinum pot avea valori actuariale între 86% și 92%.
Calcularea valorii actuariale: sunt numărate doar EHB-urile în rețea
Guvernul federal a creat un calculator pentru valori actuariale, care este actualizat anual, pe care asigurătorii îl folosesc pentru a determina valoarea actuarială a planurilor pe care le propun pentru anul următor (aici este o explicație a calculatorului de valoare actuarială 2019).Doar serviciile care sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate (EHB) sunt luate în calcul. Asigurătorilor li se permite să acopere servicii suplimentare, dar acest lucru nu este luat în considerare pentru valoarea actuarială a planului.
În plus, calculele valorii actuariale se aplică numai în ceea ce privește acoperirea în rețea, astfel încât acoperirea în afara rețelei pe care un plan o oferă - dacă este cazul - nu face parte din determinarea valorii actuariale a planului.
Grupurile mari și planurile auto-asigurate au reguli diferite
Valorile actuariale ale nivelului de metal în ACA se aplică planurilor individuale și grupurilor mici. Însă planurile de grupuri mari (în majoritatea statelor, care înseamnă mai mult de 50 de angajați, dar în câteva state, înseamnă mai mult de 100 de angajați) și planurile auto-asigurate au reguli diferite.Pentru planurile de grup mare și de auto-asigurat, cerința este că planul oferă o valoare minimă, care este definită ca acoperind cel puțin 60% din costurile pentru o populație standard. Există un calculator de valoare minimă similar cu calculul valorii actuariale utilizat pentru planurile individuale și de grupuri mici, dar calculatoarele au câteva diferențe majore.
Grupurile mari și planurile de asigurări de sine nu trebuie să se conformeze categoriilor de nivel de metal care se aplică pe piața individuală și pe grupuri mici, astfel încât să existe mai multe variații de la un plan la altul în grupul mare și pe piața auto-asigurată. Aceste planuri trebuie să acopere cel puțin 60% din costurile medii ale unei populații standard, dar pot să acopere orice procentaj din costuri peste acest nivel, fără a trebui să își formeze avantajele pentru a se încadra în limitele definite strict.
Planurile cu aceeași valoare actuarială au de obicei diferite planuri
Calculatorul valorii actuariale permite asigurătorilor să proiecteze planuri unice care să se încheie cu același interval de valori actuariale. Acesta este motivul pentru care vă puteți uita la 10 planuri diferite de argint și puteți vedea 10 desene foarte diferite ale planului, cu o gamă largă de deductibile, copay și coinsurance.Calitatea schimbului de asigurări de sănătate din California necesită standardizarea tuturor planurilor pentru grupuri individuale și mici, ceea ce înseamnă că, într-un anumit nivel de metal, toate planurile disponibile sunt practic identice în ceea ce privește beneficiile de la un plan la altul, deși toate au rețele diferite de furnizori . Există mai multe alte state care necesită unele planuri standardizate, dar permit și planuri non-standardizate, iar HealthCare.gov a debutat planuri standardizate (în plus față de planurile nestandardizate) în 2017, deși aceasta a reprezentat o trăsătură scurtă pe site și guvernul federal nu mai specifică planurile standardizate din 2019.
Dar planificarea standardizării nu este același lucru ca valoarea actuarială. Dacă un stat sau un schimb necesită planuri de standardizare, toate planurile disponibile vor avea aceleași avantaje exacte, indiferent de valorile folosite pentru standardizare (deductibile, copaye, coinsurance, maximum de buzunar, etc.). Acest lucru este în contrast cu cerințele de valoare actuarială, care permit variații semnificative în ceea ce privește proiectarea planului și beneficiile, chiar și pentru planurile care au aceeași valoare actuarială.
Variația planurilor la același nivel de metal se poate întâmpla chiar și atunci când planurile au exact aceeași valoare actuarială (de exemplu, două planuri cu diferite beneficii pot avea atât o valoare actuarială de exact 80%). Dar intervalul de minimus permis la fiecare nivel de metal - și extinderea intervalului din 2018 - mărește și mai mult variația permisă într-un singur nivel de metal. Un plan cu o valoare actuarială de 56% este un plan de bronz, și un plan cu o valoare actuarială de 65%. Evident, cele două planuri vor avea beneficii foarte diferite, dar ambele sunt considerate planuri de bronz.
