Ce este HMO și cum funcționează?

Înțelegerea a ceea ce este un HMO și a modului în care acesta funcționează este esențial atunci când alegeți un plan de sănătate în timpul înscrierii deschise, precum și atunci când utilizați HMO după ce sunteți înscris.

Ce este un HMO?

HMO înseamnă organizarea întreținerii sănătății, un tip de asigurări de sănătate gestionate. După cum sugerează și numele, unul dintre obiectivele principale ale HMO este menținerea membrilor săi sănătoși. HMO dvs. ar cheltui mai degrabă o mică sumă de bani în fața prevenirii bolilor decât o mulțime de bani mai târziu încercând să o tratăm.
Dacă aveți deja o afecțiune cronică, HMO va încerca să gestioneze această condiție pentru a vă menține cât mai sănătoasă posibil.
Din 2016, peste 92 de milioane de americani au avut o acoperire într-un HMO. Acest lucru a inclus oameni în angajator-sponsorizat și planuri individuale de piață, precum și oameni în Medicare Advantage HMOs și Medicaid gestionate de îngrijire HMOs. 
Conform sondajului anual beneficii de sanatate Kaiser Family Foundation, a 16 la suta din angajati cu beneficii de sanatate sponsorizate de angajator au avut o acoperire HMO începând cu 2018, comparativ cu 49 la sută din angajați acoperiți de PPOs (un alt tip de plan de ingrijire a reusit care tinde ot fi mai scumpe, dar care oferă membrilor o mai mare libertate și flexibilitate). Dar, pe piața-și anume individuale, planurile de sanatate pe care oamenii să-și cumpere, în loc de a obține prin intermediul patron-hmos (și OEP) au devenit mai frecvente, care PPOs ca asiguratorii de lucru pentru a limita costurile. Deci, tipul de plan gestionat pe care probabil că îl aveți va depinde în mare măsură de modul în care obțineți asigurarea de sănătate. Să aruncăm o privire la ceea ce trebuie să știți despre HMOs:

Cum functioneazã?

1. Trebuie să aveți un medic primar de îngrijire.
Medicul principal de îngrijire, de obicei un medic de familie, internist sau medic pediatru, va fi medicul principal și vă va coordona întreaga îngrijire. Relația dumneavoastră cu medicul dumneavoastră principal de îngrijire este foarte importantă într-un HMO. Asigurați-vă că vă simțiți confortabil cu el sau cu un comutator. Aveți dreptul să alegeți medicul de îngrijire primară atâta timp cât acesta se află în rețeaua HMO. Dacă nu alegeți unul singur, asigurătorul dvs. vă va încredința unul.
2. Medicul dvs. de îngrijire primară va trebui probabil să vă adreseze pentru orice tratament special. 
Medicul dvs. principal de îngrijire va fi cel care decide dacă aveți sau nu nevoie de alte tipuri de îngrijire și trebuie să faceți o trimitere pentru ca dumneavoastră să o primiți. Exemple sunt de a vedea un specialist, de a face terapie fizică sau de a obține echipamente medicale, cum ar fi un scaun cu rotile. Solicitarea unei sesizări asigură că tratamentele, testele și îngrijirea de specialitate pe care o primiți sunt necesare din punct de vedere medical. Fără o recomandare, nu aveți permisiunea pentru aceste servicii și HMO nu va plăti pentru ele.
Beneficiul acestui sistem este că pacienții primesc mai puține servicii inutile. Dar dezavantajul este ca pacientii trebuie sa vada mai multi furnizori (un medic primar de ingrijire, precum si specialistul) si sa plateasca copays sau alte cost-partajare pentru fiecare vizita.
Cerința că primiți o recomandare de la PCP pentru a vedea un specialist este o caracteristică de lungă durată a HMOs. Dar nu este o regulă stabilită în piatră. HMO-urile moderne nu au întotdeauna această cerință și s-ar putea să constatați că sunteți înscris într-un HMO care vă permite să vedeți specialiști în rețea fără trimitere. Ca întotdeauna, citiți amprenta fină!
3. Trebuie să utilizați furnizorii din rețea.
Fiecare HMO are o listă de furnizori de servicii medicale care se află în rețeaua furnizorului. Acești furnizori acoperă o gamă largă de servicii de îngrijire a sănătății, inclusiv medici, specialiști, farmacii, spitale, laboratoare, radiografii și vorbitori. Dacă aveți grijă în afara rețelei, HMO nu va plăti pentru aceasta; vei fi blocat plata integrală a facturii.
În mod accidental, obținerea unei îngrijiri în afara rețelei poate fi o greșeală foarte costisitoare atunci când aveți un HMO. Completați o rețetă la o farmacie din afara rețelei sau faceți testele de sânge făcute de laboratorul greșit și ați putea fi blocați cu o factură pentru sute sau chiar mii de dolari.
Este responsabilitatea dvs. să știți care furnizori sunt în rețea cu HMO dvs. Acest lucru nu este foarte complicat cu un HMO ca Kaiser Permanente unde furnizorii de rețea sunt toți în aceeași clădire și nu văd pe nimeni decât pacienții cu Kaiser. Dar, dacă aveți un HMO cu un asigurator ca United Healthcare, Aetna sau Wellpoint, furnizorii săi în rețea nu va fi întotdeauna în aceeași locație și de multe ori se vedea pacientii care nu sunt membri HMO.
Nu puteți să presupunem că, doar pentru că un laborator se află în sala de la cabinetul medicului, laboratorul respectiv este în rețea cu HMO. Trebuie să verificați. Și, uneori, furnizorii din afara rețelei ajung să te trateze fără să știi nici măcar despre asta - un chirurg asistent sau un anestezist, de exemplu. Dacă sunteți de planificare orice fel de tratament medical, puneți o mulțime de întrebări în avans, într-un efort de a se asigura că toată lumea care va fi implicat în îngrijirea dumneavoastră este în rețeaua dvs. HMO.
Există trei excepții de la cerința de a rămâne în rețea:

1. Adevărata situație.
2. HMO nu are un furnizor în rețea pentru serviciul de specialitate de care aveți nevoie. Acest lucru este rar. Dar, dacă vi se întâmplă, pre-aranjați grija de specialitate în afara rețelei cu HMO - păstrați-vă HMO în buclă.
3. Sunteți în mijlocul unui curs complex de tratament de specialitate când deveniți membru HMO, iar specialistul dumneavoastră nu face parte din HMO. Majoritatea pacienților cu HMO decid dacă puteți încheia tratamentul cu medicul dvs. actual, de la caz la caz.

4. Cerințele de partajare a costurilor într-un HMO sunt de obicei scăzute, dar nu întotdeauna.
Distribuirea de costuri, cum ar fi deductibilele, cotizațiile și coasigurarea, a fost menținută la un nivel minim, cu un HMO. Unele HMOs sponsorizate de angajatori nu necesită nici o deductibilă (sau nu au o deductibilitate minimă) și necesită doar o coplaj mic pentru anumite servicii. Datorită distribuției reduse a costurilor și a primelor mici, HMO sunt considerate una dintre cele mai economice alegeri de asigurări de sănătate.
Cu toate acestea, în piața de asigurări de sănătate individuale, în cazul în care aproximativ 7 la suta din populatia Statelor Unite a obținut acoperirea lor în 2017, HMOs tind sa aiba deductibile mult mai mari și costuri out-of-buzunar. În unele state, singurele planuri disponibile pe piața individuală sunt HMOs, cu deductibile care ajung până la câteva mii de dolari. În cele mai multe state, nu tinde să fie mai puțin alegere disponibile pe piață individuală în ceea ce privește tipurile de rețele (HMO, PPO, EPO, sau POS), față de piața sponsorizat de angajator, în cazul în care alegerea de proiectare de rețea rămâne mai robust.  

HMO vs. alte tipuri de asigurări de sănătate

Toate tipurile de asigurări de sănătate gestionate de îngrijire (care includ practic toată acoperirea privată din S.U.A.) au câteva lucruri în comun. De exemplu, nici un plan de sănătate gestionat de îngrijire nu va plăti pentru îngrijire care nu este necesară din punct de vedere medical și toate planurile de îngrijire administrate au mecanisme pentru a le ajuta să-și dea seama ce îngrijire este necesară din punct de vedere medical și ce grijă nu este.
Planurile gestionate de îngrijire, precum PPO, EPO și planurile POS, diferă de HMOs în mai multe moduri. Unii vor plăti pentru îngrijirea în afara rețelei, iar unii nu vor (toți trebuie, dacă este într-adevăr o urgență). Unele au cerințe reduse de partajare a costurilor, în timp ce altele au deductibile severe și necesită coasigurare semnificativă. Unii au nevoie de un medic primar de îngrijire, dar alții nu.
Puteți afla mai multe despre diferențele dintre tipurile de planuri de sănătate din HMO, PPO, EPO & POS - Care este diferența și care este cea mai bună?