Care este raportul de pierdere medicală și de ce contează?
Înainte de ACA, companiile de asigurări ar putea stabili propriile linii directoare. Comisarii de asigurări de stat ar examina justificarea primelor pe care asigurătorii au propus-o (și statele ar putea stabili propriile standarde minime), deși procesul de revizuire nu era întotdeauna robust. Iar dacă un asigurător avea cheltuieli administrative deosebit de mari, nu a existat prea mult în calea recurgerii autorităților de reglementare sau a consumatorilor.
Însă ACA a impus o cerință privind rata pierderilor medicale (MLR), care specifică procentul maxim al primelor pe care asigurătorii le pot cheltui pe costurile administrative. Pe piața grupurilor mari, asigurătorii trebuie să cheltuiască cel puțin 85% din primele pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității asistenței medicale. Pe piețele individuale și de grupuri mici, pragul este de 80%. Astfel, asigurătorii pot cheltui cel mult 15% sau 20% din veniturile din revendicări privind costurile administrative (în funcție de faptul că planul este vândut pe piața grupurilor mari sau pe piețele individuale și grupurile mici), iar restul primelor pe care asigurătorul colecteaza trebuie sa fie cheltuite pe pretentii medicale si lucruri care imbunatatesc pacientii calitatea asistentei medicale.
"Grup mare" se referă, în general, la polițe de asigurare care sunt vândute angajatorilor cu mai mult de 50 de angajați. Dar în California, Colorado, New York și Vermont, planurile de grup mare sunt vândute angajatorilor cu mai mult de 100 de angajați, piața grupurilor mici din aceste state include angajatori cu până la 100 de angajați.
Care au fost MLR-urile Asigurătorului Înainte de ACA?
Normele ACR privind MLR au intrat în vigoare în 2011. Înainte de aceasta, aproape două treimi din asigurători au cheltuit deja majoritatea primelor membrilor lor pentru creanțe medicale, dar nu a existat un mecanism de abordare a celor care nu erau " t, cu excepția cazului în care statele au intervenit pentru a-și impune propriile reguli.Și aceasta a variat semnificativ de la o piață la alta. Potrivit unei analize a Oficiului de Responsabilitate a Guvernului, 77% dintre asiguratorii de grup mari și 70% din companiile de asigurări mici au îndeplinit deja noile orientări MLR în 2010 (înainte de intrarea lor în vigoare), dar doar 43% din veniturile prime pe costurile medicale din acel an. Iar conform datelor CMS, 45% dintre persoanele cu acoperire individuală a asigurărilor de piață în 2010 au fost acoperite de planuri care cheltuiesc cel puțin 25% din veniturile din prime pentru cheltuielile administrative.
Este important de menționat că doar aproximativ 7% dintre americani au acoperire pe piața individuală, în timp ce 49% au acoperire pe piața sponsorizată de angajatori, inclusiv pe angajatorii mari și mici.
Costurile administrative au fost întotdeauna mai scăzute atunci când asigurătorul poate acoperi mai multe vieți cu fiecare achiziție planificată. Acesta este motivul pentru care cerințele MLR sunt mai stricte pentru asigurătorii mari din grup decât pentru asigurătorii de grupuri mici și individuali.
Cum sunt aplicate regulile MLR?
Regulile ACM ale MLR se aplică tuturor planurilor pe deplin asigurate pe piețele individuale, mici și pe grupuri mari, inclusiv planurile de bun-venit și cele de tip grandfathered. Dar nu se aplica planurilor auto-asigurate (cu cat angajatorul este mai mare, cu atat este mai probabil ca acestea sa se auto-asigure, mai degraba decat sa achizitioneze acoperire pentru angajatii lor, 61 la suta din totalul lucratorilor cu acoperire sponsorizata de angajator sunt acoperiti de asigurarea de sine planuri).Până la data de 31 iulie a fiecărui an, asigurătorii raportează către CMS datele privind veniturile și cheltuielile aplicabile din anul precedent. Se consideră că asigurătorii au îndeplinit cerințele privind MLR dacă au cheltuit cel puțin 85% din primele de grup mari pentru îngrijiri medicale și îmbunătățiri ale calității și 80% din primele de piață pentru grupuri mici și individuale privind asistența medicală și îmbunătățirea calității.
Asiguratorii care nu îndeplinesc aceste obiective trebuie să trimită reduceri către deținătorii de polițe de asigurare, rambursându-le, în esență, pentru suma aferentă primelor care erau prea mari. Cerințele MLR au intrat în vigoare în 2011, iar primele rambursări au fost trimise în 2012. Începând cu 2014, sumele de reducere s-au bazat pe o medie a unui asigurător de trei ani, în loc de doar MLR din anul precedent.
HHS poate impune sancțiuni bănești asigurătorilor care nu raportează date MLR sau care nu respectă cerințele privind rabaturile.
Cine primește rabaturi?
În 2018, aproape 6 milioane de persoane au primit rabaturi MLR (fie direct de la companiile lor de asigurări, fie transferate de la angajatori), care au totalizat peste 706 milioane dolari. Este o mulțime de bani și o mulțime de oameni, dar este încă mai puțin de 2% din populația SUA, deci majoritatea oamenilor nu primesc rabaturi MLR. Bineînțeles, regulile ACR privind MLR se aplică numai planurilor sponsorizate de angajatori și planurilor individuale de piață. Acestea nu se aplică la planurile grupului de asigurări auto-asigurate sau la Medicare și Medicaid, care acoperă o mare parte a populației (dar există reguli separate pentru regulile privind Medicare Advantage și partea D și pentru planurile de îngrijire administrate de Medicaid).Dar chiar și în cazul planurilor de sănătate care sunt supuse regulilor ACR ale MLR, cele mai multe sunt conforme și nu trebuie să trimită cecuri de rabat. Conformitatea sa îmbunătățit în timp. 95% dintre persoanele cu o acoperire individuală a sănătății pe piață au fost acoperite de planuri care îndeplinesc cerințele MLR în 2016 (spre deosebire de doar 62% dintre membri în 2011). Pe piața grupurilor mari, 96% dintre persoanele înscrise au fost în planuri care au respectat regulile MLR în 2016, iar pe piața grupurilor mici, 90% din persoanele înscrise au fost acoperite de planurile care respectă MLR până în 2016.
Reducerile pentru MLR se bazează pe întregul bloc de asigurări al fiecărui segment de piață (grup mare și grup individual / mic). Deci nu contează ce procent din ta primele au fost cheltuite ta costurile medicale, sau ce procent din primele totale ale grupului de angajatori a fost cheltuit pe costurile medicale totale ale grupului. Ceea ce contează este totalul când toate primele membrilor asigurătorului sunt combinate și în comparație cu suma totală pe care asigurătorul a cheltuit pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității.
Evident, nu ar fi de lucru să se uite la MLR la un nivel mai individual, deoarece o persoană care rămâne sănătoasă pe tot parcursul anului ar putea avea doar câteva sute de dolari în creanțe, față de câteva mii de dolari în prime, în timp ce o persoană care este foarte bolnavă ar putea avea milioane de dolari în creanțe, față de aceleași câteva mii de dolari în prime. Întregul punct de asigurare este acela de a combina riscul fiecăruia cu o mare populație de asigurători, așa că funcționează și regulile MLR.
Pe piața individuală, asigurătorii care nu îndeplinesc cerințele MLR trimit simplu cecuri de rabat în mod direct fiecărui deținător al poliței de asigurare. Însă pe piața sponsorizată de angajatori (grup mare și grup mic), asigurătorul trimite cecul de rabat angajatorului. De acolo, angajatorul poate distribui bani în contul înscriși sau poate utiliza rabat pentru a reduce primele viitoare sau pentru a îmbunătăți beneficiile pentru angajați.
În general, reducerile de tip MLR nu sunt impozitate, dar există unele situații în care acestea sunt (inclusiv situațiile în care angajații care desfășoară activități independente deduc prima lor din declarația lor fiscală). IRS explică taxabilitatea rabaturilor MLR aici, cu câteva scenarii de exemplu.
Cât de mult sunt rabaturile?
Reducerile totale au fost mult mai mari pentru 2011 decât au fost în anii următori, deoarece asigurătorii s-au obișnuit cu noile reguli de-a lungul timpului (deși reducerile trimise în 2018 au fost mai mari decât în orice alt an începând cu 2011, prime pe piața individuală pentru anul 2017). În fiecare an, CMS publică date care indică sumele totale de reducere și rabaturile medii pentru gospodăriile din fiecare stat care a primit rabaturi. În primii șapte ani, rabaturile acordate de MLR au returnat consumatorilor aproape 4 miliarde de dolari:- 1.1 miliarde de dolari pentru 2011 (rabaturi trimise în 2012)
- 504 milioane dolari în 2012 (rabaturi trimise în 2013)
- 333 milioane de dolari în 2013 (rabaturi trimise în 2014)
- 469 milioane de dolari în 2014 (rabaturi trimise în 2015)
- 397 de milioane de dolari în 2015 (rabaturi trimise în 2016)
- 447 milioane dolari în 2016 (rabaturi trimise în 2017)
- 707 milioane de dolari în 2017 (rabaturi trimise în 2018)
Asigurătorii petrec mai multe luni în fiecare an, determinând ce prime ar trebui să fie pentru anul următor, iar aceste rate propuse sunt verificate de actuari de stat și federali. Dar pretențiile de sănătate pot fluctua semnificativ de la un an la altul, iar previziunile pe care asigurătorii le utilizează nu ajung întotdeauna să fie corecte. Astfel, rabaturile acordate de MLR servesc drept un stop de siguranță, în cazul în care asigurătorii nu mai trebuie să cheltuiască 80% (sau 85% pe piața grupelor mari) a primelor pentru costurile medicale și îmbunătățirea calității.
De exemplu, în 2017, când asigurătorii stabiliau rate pentru piața individuală pentru 2018, a existat o incertitudine considerabilă în ceea ce privește dacă administrația Trump va continua să ofere finanțare federală pentru reducerile de împărțire a costurilor (RSC). În cele din urmă, Administrația a încheiat această finanțare, dar această decizie a venit doar cu câteva săptămâni înainte ca începerea înscrierii la început să înceapă, iar ratele în majoritatea statelor au fost deja stabilite. Asigurătorii s-au amestecat în multe cazuri pentru a-și ajusta ratele în zilele care au condus la înscrierea deschisă, însă multe state le-au sfătuit deja pe asigurători să-și bazeze ratele pe presupunerea că finanțarea RSC ar fi terminată, cu rate de rezervă mai mici care ar fi puse în aplicare nu sfârșesc așa.
Dar în Louisiana, autoritățile de reglementare au remarcat că în septembrie 2017 (cu o lună înainte ca finanțarea CSR să fie eliminată de guvernul federal), asigurătorii din stat au depus ratele bazându-se pe presupunerea că finanțarea CSR se va încheia și nu a existat niciun plan de rezervă aceste rate în cazul în care guvernul federal a decis să continue să furnizeze finanțare CSR asigurătorilor. În schimb, statul a clarificat că regulile MLR vor fi utilizate pentru a le rezolva mai târziu, în condițiile în care scutitorii primesc rabaturi începând cu anul 2019, în cazul în care au ajuns la dubla finanțare pentru CSR (prin prime mai mari și prin finanțare directă federală).
În cele din urmă, acest lucru nu sa întâmplat, deoarece finanțarea CSR a fost într-adevăr eliminată. Dar abordarea lui Louisiana față de situație este un exemplu de modul în care regulile MLR pot fi utilizate pentru a se asigura că consumatorii sunt în cele din urmă protejați în situațiile în care este nesigur în ce mod vor apărea reclamațiile în comparație cu veniturile primite.
Cum ar fi propunerile democraților în reforma sănătății Modificarea regulilor MLR?
În martie 2018, senatorul Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a introdus Legea privind protecția sănătății consumatorilor, menită să stabilească și să protejeze acoperirea asigurărilor de sănătate pentru consumatori. Prima secțiune a legislației a solicitat creșterea cerințelor MLR pentru piața individuală și cea a grupurilor mici la 85%, astfel încât acestea să fie în concordanță cu cerințele actuale de grup mare.Această legislație a fost co-sponsorizată de câțiva proeminenți democrați ai Senatului, printre care Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) și Kirsten Gillibrand (New York) au alăturat lui Warren intrarea în cursa prezidențială în 2020. Dar Legea privind protecția sănătății consumatorilor a lui Warren nu a câștigat tracțiune în Senat în 2018.
Legislația este o foaie de parcurs pentru ceea ce ar dori să vadă unii parlamentari progresivi, deci este posibil să putem vedea restricții mai stricte asupra asigurătorilor în anii următori. Dar există și democrați care susțin un impuls spre un sistem unic de plăți care ar elimina cu desăvârșire asigurătorii privați, ceea ce ar elimina, de asemenea, necesitatea cerințelor MLR.
Pentru a fi clar, mulți asigurători, în special pe piața individuală, au avut MLR cu mult peste 80% în ultimii ani. Unele au depășit 100%, ceea ce este în mod evident nesustenabil și face parte din motivul că primele au crescut brusc pe piața individuală în 2017, iar în 2018, asigurătorii nu pot cheltui mai mult pe creanțe decât primesc în primele.
Însă pentru unii asigurători, trecerea la o cerință mai ridicată a MLR pe piețele individuale și pe grupuri mici le-ar forța să devină mai eficiente. Cu toate acestea, pe de altă parte, oamenii susțin că normele privind interdicția de reducere a daunelor nu stimulează asigurătorii să preseze furnizorii medicali (spitale, medici, producători de droguri etc.) pentru a reduce costurile globale, deoarece primele pot fi pur și simplu ridicate pentru a menține cu cresterea costurilor de ingrijire a sanatatii. Asiguratorii trebuie doar să cheltuiască cea mai mare parte din aceste prime pentru costurile medicale, dar pentru consumatori, primele pot continua să crească la niveluri care nu sunt sustenabile fără subvenționarea de prime.
