Va plăti Asigurările de Sănătate pentru Chirurgie Electivă?
Captura este că cele mai multe planuri de sănătate vor plăti numai pentru operația electivă care este din punct de vedere medical, iar opinia asigurătorului dvs. de sănătate cu privire la ceea ce este necesar din punct de vedere medical poate să difere de opinia chirurgului dumneavoastră.
De ce problema de acoperire chirurgicală opțională confundă oameni
Oamenii cred că asigurarea de sănătate nu va plăti pentru o intervenție chirurgicală electivă deoarece confundă termenul "electivă" cu termenul "nu este necesar din punct de vedere medical". Nu sunt aceleași lucruri.O operație electivă este o procedură chirurgicală pe care ați putea să o alegeți sau să o alegeți (alege) a nu avea. Unele operații elective sunt necesare din punct de vedere medical; unele nu sunt.
Fiecare plan de sănătate va avea o definiție ușor diferită de necesitate medicală. Cu toate acestea, în general, o procedură chirurgicală medicală necesară:
- Tratamentul sau diagnosticarea unei boli, a unui prejudiciu, a unei deformări, a unei boli sau a unor simptome semnificative, cum ar fi durerea severă.
- Poate fi necesară pentru corpul tău să funcționeze așa cum ar trebui să funcționeze sau cât mai aproape de cel posibil.
Exemple de chirurgie electivă și chirurgie necesară din punct de vedere medical
- Electivă și medical necesară. Aveți o artrită severă la genunchi. Ați încercat tratamente precum injecțiile în comun, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și ați pierdut chiar și puțină greutate. Aveți dificultăți să vă ridicați în sus pe scările dumneavoastră din față. Chirurgul tău ortoped spune că ai nevoie de o înlocuire a genunchiului. Planificați operația pentru luna septembrie, deoarece nepoții vostru vin să viziteze vara și nu doriți să vă recuperați în timpul vizitei.
- Chirurgia este necesară din punct de vedere medical deoarece aveți nevoie de ea pentru a vă permite ca genunchiul să funcționeze cât mai aproape posibil de modul în care ar trebui să funcționeze. Chirurgia este opțională pentru că puteți alege să o întârziere până în septembrie, să alegeți să o aveți săptămâna viitoare sau să alegeți să o renunțați complet și să vă răsturnați și să fiți în durere. Majoritatea planurilor de sănătate ar acoperi această operație.
- Non-Electivă și medical necesar. Ești împușcat în gât într-un accident de vânătoare. Pierdeți o cantitate mare de sânge și aveți probleme cu întreținerea căilor aeriene. Ai fost luată cu elicopterul în centrul de traume unde te-ai dus rapid la operație.
- Această intervenție chirurgicală de urgență nu a fost opțională. Dacă ai fi ales să renunți la operație, ai fi murit - repede. Operația nu ar fi putut fi amânată. De fapt, ai avut noroc că ai reușit chiar să ajungi în camera de operație în viață. Operația chirurgicală a fost necesară din punct de vedere medical pentru a controla sângerarea, pentru a vă proteja căile respiratorii și pentru a repara daunele provocate de rana împușcată. Cele mai multe planuri de sănătate ar acoperi această intervenție chirurgicală, deși, în funcție de circumstanțele accidentului, s-ar putea să existe și o întrebare privind răspunderea shooter-ului.
- Electivă, dar nu medicală, necesară. Vedeți semne de îmbătrânire și nu vă simțiți bine cu privire la modul în care arăți. Ați încercat botox și substanțe de umplere dermice, dar simțiți că ați putea arăta mai bine. Chirurgul plastic sugerează că un lifting facial complet este singura procedură care poate produce efectul dorit. Planificați-l luna viitoare.
- Faceliftul nu este necesar din punct de vedere medical, pentru că fața ta funcționează foarte bine. Puteți închide și deschide corect pleoapele, vă puteți alimenta în gură și păstrați-o acolo. Faceliftul este opțional deoarece puteți alege să îl aveți sau să alegeți să nu îl aveți. Majoritatea planurilor de sănătate ar refuza această operație. Probabil că va trebui să plătiți singur.
Chiar și atunci când un plan de sănătate acoperă o intervenție chirurgicală electivă, acesta plătește rar 100% din cost. O procedură chirurgicală electivă ar face obiectul măsurilor de partajare a costurilor planului de sănătate, astfel încât este posibil să trebuiască să plătiți o deductibilă sau coasigurare. Dar, atâta timp cât procedura este acoperită și utilizați furnizorii de servicii medicale în rețeaua planului dvs., taxele în afara buzunarului vor fi limitate la orice sumă pe care planul dvs. de sănătate a stabilit-o ca limită anuală de ieșire din buzunar. taxele sunt suportate la sfârșitul unui an și la începutul anului următor - cu o intervenție chirurgicală în apropiere de sfârșitul lunii decembrie și o terapie de urmărire în luna ianuarie, de exemplu - taxele în afara buzunarului vor începe să se acumuleze din nou în ianuarie , presupunând că planul dvs urmează an calendaristic).
Zonele gri
Uneori, un plan de sănătate poate include intervenții chirurgicale elective, deși nu este necesar din punct de vedere medical. De exemplu, majoritatea asigurărilor de sănătate acoperă reconstrucția sânilor sau chirurgia implantului mamar după o mastectomie pentru cancerul de sân. Toate planurile de sănătate non-grandfathered acoperă chirurgia de sterilizare pentru femei (ligatură tubară), așa cum este cerută în condițiile reglementărilor care au fost elaborate pentru a pune în aplicare Actul de îngrijire accesibilă. Unele planuri de sănătate acoperă vasectomiile, deși nu sunt obligate să respecte normele federale (unele state necesită planuri reglementate de stat pentru a acoperi vasectomii).Uneori vă puteți gândi că o procedură este necesară din punct de vedere medical, însă examinatorul medical al companiei dvs. de asigurări de sănătate nu este de acord. În aceste cazuri, aveți dreptul de a contesta decizia respectivă (în cadrul ACA, planurile non-grandfathered trebuie să aibă la dispoziția membrilor atât un proces de apel intern, cât și un apel extern).
