Coduri corecte pentru Medicare
Codificarea revendicărilor Medicare are un set unic de cerințe pe care furnizorii se pot referi pentru a preveni refuzurile de codare sau plățile necorespunzătoare. Acest set de cerințe de codare se numește NCCI sau politica CCI pentru serviciile Medicare.
Inițiativa națională de codificare corectă (NCCI) a fost dezvoltată de Centrele Medicare și Medicaid Services (CMS) pentru a preveni plățile Medicare necorespunzătoare din cauza erorilor de codificare.
Există trei tipuri de editări NCCI:
- Modificări procedură la procedură
- Modificări din punct de vedere medical
- Modificări ale codului adițional
- Manualul Terminologiei procedurale actuale (CPT) de către Asociația Medicală Americană (AMA)
- Politica locală și națională Medicare
- Ghidul societăților naționale
- Practici medicale standard
- Modurile de codare actuale
- Manualul politicii naționale privind codificarea inițiativelor corecte pentru serviciile Medicare
- Modificările NCCI utilizate pentru revendicările practicanților
- Modificările NCCI utilizate pentru cererile de spitalizare în ambulatoriu în Editorul de cod ambulator (OCE)
- Întrebări frecvente pentru NCCI (FAQ)
- MUE Prezentare generală
- MUE Întrebări frecvente (FAQ)
- Codurile HCPCS / CPT cu valorile MUE publicate în tabelul MUE al furnizorului de medicamente / DME
- Codurile HCPCS / CPT cu valorile MUE publicate în tabelul MUE al serviciilor spitalicești de ambulatoriu
- Codurile HCPCS / CPT cu valorile MUE publicate în tabelul MUE pentru serviciile furnizoare de echipamente medicale durabile (DME)
- Modificările actuale trimise trimestriale actualizate pentru editările NCCI și MUE publicate
- Publicarea în Medicare de învățare a rețelei: "Programele de revizuire a revendicărilor Medicare: MR, edițiile NCCI, MUE, CERT și programul de audit de recuperare"
- Publicarea rețelei de învățare Medicare: "Cum să utilizați Instrumentul Național de Corectare a Codului (NCCI)
NCCI: Modificări de la procedură la procedură
Modificările procedurale la procedură NCCI se aplică atât codurilor de procedură CPT, cât și codurilor de procedură HCPCS.Codurile CPT sunt coduri procedurale comune și au fost elaborate și înregistrate de către Asociația Medicală Americană în 1966. Acestea sunt un sistem de coduri alfanumerice de cinci caractere care descriu într-o metodă standardizat servicii medicale, chirurgicale și de diagnosticare.
HCPCS sau Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate de nivel I și II. Nivelul I este alcătuit din codurile CPT, iar nivelul II include codurile alfanumerice care sunt utilizate pentru a identifica produsele, consumabilele și serviciile care nu sunt incluse în codurile CPT atunci când sunt utilizate în afara unui cabinet medical.
Modificările procedurale la procedura NCCI împiedică raportarea și plata serviciilor care nu ar trebui facturate împreună cu cererea. Modificările NCCI pot fi găsite pe patru tabele furnizate pe site-ul CMS.
Aceste tabele sunt o referință pentru spitale și medici pentru a identifica seturi de coduri care nu pot fi depuse pe aceeași revendicare sau care se exclud reciproc unul de celălalt. Dacă cererea are ambele coduri, există două posibilități care pot apărea:
- Pe baza faptului dacă codul este afișat în coloana 1 sau coloana 2 a tabelului, codul din coloana 2 va respinge. Exemplu: Un furnizor nu trebuie să raporteze mamografia unilaterală de diagnosticare cu o mamografie de diagnostic bilaterală. Mamograma unilaterală de diagnostic nu va fi eligibilă pentru plată.
- Dacă tabelul indică faptul că există un modificator adecvat din punct de vedere clinic și se utilizează modificatorul, ambele coloane vor fi eligibile. Exemplu: Utilizați Modificatorul 59 cu procedura secundară, suplimentară sau mai mică, așa cum este indicată în coloana 1 sau coloana 2, după caz.
NCCI: Modificări din punct de vedere medical
Modificările medicale necorespunzătoare din partea NCCI (MUE) se aplică, de asemenea, codurilor CPT și HCPCS.În timp ce modificările de la procedura la procedură împiedică plata procedurilor care nu ar trebui raportate împreună cu privire la o cerere medicală, MUE-urile împiedică plata pentru numărul necorespunzător de unități pentru o singură procedură.
Anumite proceduri au un număr maxim de unități care ar trebui raportate pentru același pacient Medicare (beneficiar) la aceeași dată a serviciului de către același furnizor. De exemplu, un cod de venipunctură ar trebui să fie raportat o dată pe revendicare sau se va nega.
Cu toate acestea, în timp ce medicii și spitalele sunt încurajați să raporteze numai numărul maxim permis de unități pentru codurile CPT și HCPCS, aceștia trebuie, de asemenea, să respecte instrucțiunile de conformitate.
- Evitați procedurile de separare. Unele servicii sunt considerate all inclusive. Decuplarea este facturarea pentru procedurile separate, care în mod normal sunt facturate ca o singură taxă. De exemplu, un furnizor facturează pentru două mamografii unilaterale de screening, în loc de facturare pentru 1 mamografie de screening bilateral.
- Evitați procedurile upcoding. Distrugerea unui nivel de serviciu sau procedură efectuată pentru a percepe mai mult sau pentru a primi o rată de rambursare mai mare este considerată upcoding. În plus, codificarea se realizează atunci când un serviciu efectuat nu este acoperit de Medicare, dar furnizorul facturează un serviciu acoperit în locul său.
NCCI: modificări ale codului suplimentar
Modificările codului NCCI pentru adăugarea codurilor adiționale împiedică plata codurilor suplimentare care sunt considerate ca făcând parte din codurile primare CPT și HCPCS.Codurile suplimentare care sunt incluse în procedura primară nu se raportează separat și, prin urmare, nu sunt eligibile pentru plată. Cu toate acestea, există câteva coduri suplimentare care sunt complementare procedurii primare eligibile pentru plată.
Manualul CPT identifică și conține instrucțiuni specifice pentru majoritatea codurilor suplimentare. Pentru procedurile care au un cod primar specific, codul de adăugare nu ar trebui să fie raportat ca un cod suplimentar.
