Crearea formularelor de înregistrare a pacientului
Creați un șablon de formular de înregistrare
Acest formular de formular de înregistrare enumeră informațiile pe care biroul medical trebuie să le includă la crearea unui formular de înregistrare. Pe măsură ce pregătiți șablonul pentru formularul de înscriere, utilizați următoarele informații pentru a vă include sau pentru a vă oferi idei despre ce ar trebui să fie inclus în formularul de înregistrare personalizat.Identificați-vă practica în partea de sus a formularului de înregistrare
Includeți în partea de sus a fișei de înregistrare a pacientului informații despre facilitatea dvs. și furnizorul, precum și data:- Numele dvs. de practică
- Data de azi
- Numele PCP-ului
Secțiunea Informații pacientului din formularul de înregistrare
Prima secțiune trebuie să includă informațiile personale ale pacientului.- Nume de familie, prenume și inițial de mijloc
- Starea civilă
- Cod numeric personal
- Data nasterii
- Sex
- Adresa fizică, adresa poștală, orașul, statul și codul poștal
- Numărul de telefon de la domiciliu și numărul de telefon mobil
- Numărul de telefon al angajatorului, al ocupației și al angajatorului
- Adresa de email
- Numele medicului de referință, numele biroului sau spitalul
- Alți membri ai familiei au fost văzuți de această practică
- Pseudonim sau fostul nume
Secțiunea de informații privind asigurările din formularul de înregistrare
Această secțiune trebuie să includă informațiile de asigurare pentru a depune corect cererea medicală la transportatorul de asigurare și la pacient. Rețineți că această secțiune trebuie revizuită și actualizată la fiecare vizită sau la momentul furnizării unui serviciu.- Numele părții responsabile
- Data nașterii părții responsabile
- Adresa părții responsabile
- Numărul de telefon al părții responsabile
- Numărul de telefon al angajatorului, al ocupației și al angajatorului responsabil
- Nume de asigurare primară
- Numele abonatului
- Numărul de asigurări sociale al abonatului
- Data nașterii abonatului
- Numărul de poliță al abonatului
- Numărul grupului abonatului
- Relația pacientului cu abonatul
- Nume secundar de asigurare
- Numele abonatului
- Numărul de asigurări sociale al abonatului
- Data nașterii abonatului
- Numărul de poliță al abonatului
- Numărul grupului abonatului
- Relația pacientului cu abonatul
În cazul secțiunii de urgență a formularului de înregistrare
Această secțiune ar trebui să includă un prieten sau un membru al familiei care nu locuiește în casa pacientului pentru a putea contacta în cazul în care pacientul nu poate fi contactat.- Numele prietenului sau al membrilor familiei
- Relația cu pacientul
- Numar de telefon de acasa
- Numărul de telefon mobil sau de serviciu
Consimțământ pentru secțiunea de tratament a formularului de înregistrare
Ultima secțiune este de a obține semnăturile pacientului pentru a autoriza sau aproba tratamentul, atribuirea beneficiilor și autorizarea eliberării informațiilor.Includeți o linie de semnătură cu data și cu următoarele afirmații:
Informațiile de mai sus sunt adevărate din cunoștințele mele.
- Autorizez medicii (numele dvs. de practică) să mă asigure (sau depind) de o îngrijire medicală rezonabilă și adecvată.
- Autorizez compania mea de asigurări de sănătate sau plătitorul terță parte să îmi plătească beneficiile de asigurare direct la (numele dvs. de practică).
- Autorizez (numele dvs. de practici) să eliberez orice informație necesară pentru a procesa cererea mea de asigurare.
- Înțeleg că în ultimă instanță sunt răspunzător financiar pentru orice sold rămas pe cont după plata asigurărilor sau a costurilor totale chiar dacă asigurarea este în așteptare sau a refuzat.