Crearea formularelor de înregistrare a pacientului

Creați un șablon de formular de înregistrare

Identificați-vă practica în partea de sus a formularului de înregistrare
Includeți în partea de sus a fișei de înregistrare a pacientului informații despre facilitatea dvs. și furnizorul, precum și data:- Numele dvs. de practică
- Data de azi
- Numele PCP-ului
Secțiunea Informații pacientului din formularul de înregistrare
Prima secțiune trebuie să includă informațiile personale ale pacientului.- Nume de familie, prenume și inițial de mijloc
- Starea civilă
- Cod numeric personal
- Data nasterii
- Sex
- Adresa fizică, adresa poștală, orașul, statul și codul poștal
- Numărul de telefon de la domiciliu și numărul de telefon mobil
- Numărul de telefon al angajatorului, al ocupației și al angajatorului
- Adresa de email
- Numele medicului de referință, numele biroului sau spitalul
- Alți membri ai familiei au fost văzuți de această practică
- Pseudonim sau fostul nume
Secțiunea de informații privind asigurările din formularul de înregistrare
Această secțiune trebuie să includă informațiile de asigurare pentru a depune corect cererea medicală la transportatorul de asigurare și la pacient. Rețineți că această secțiune trebuie revizuită și actualizată la fiecare vizită sau la momentul furnizării unui serviciu.- Numele părții responsabile
- Data nașterii părții responsabile
- Adresa părții responsabile
- Numărul de telefon al părții responsabile
- Numărul de telefon al angajatorului, al ocupației și al angajatorului responsabil
- Nume de asigurare primară
- Numele abonatului
- Numărul de asigurări sociale al abonatului
- Data nașterii abonatului
- Numărul de poliță al abonatului
- Numărul grupului abonatului
- Relația pacientului cu abonatul
- Nume secundar de asigurare
- Numele abonatului
- Numărul de asigurări sociale al abonatului
- Data nașterii abonatului
- Numărul de poliță al abonatului
- Numărul grupului abonatului
- Relația pacientului cu abonatul
În cazul secțiunii de urgență a formularului de înregistrare
Această secțiune ar trebui să includă un prieten sau un membru al familiei care nu locuiește în casa pacientului pentru a putea contacta în cazul în care pacientul nu poate fi contactat.- Numele prietenului sau al membrilor familiei
- Relația cu pacientul
- Numar de telefon de acasa
- Numărul de telefon mobil sau de serviciu
Consimțământ pentru secțiunea de tratament a formularului de înregistrare
Ultima secțiune este de a obține semnăturile pacientului pentru a autoriza sau aproba tratamentul, atribuirea beneficiilor și autorizarea eliberării informațiilor.Includeți o linie de semnătură cu data și cu următoarele afirmații:
Informațiile de mai sus sunt adevărate din cunoștințele mele.
- Autorizez medicii (numele dvs. de practică) să mă asigure (sau depind) de o îngrijire medicală rezonabilă și adecvată.
- Autorizez compania mea de asigurări de sănătate sau plătitorul terță parte să îmi plătească beneficiile de asigurare direct la (numele dvs. de practică).
- Autorizez (numele dvs. de practici) să eliberez orice informație necesară pentru a procesa cererea mea de asigurare.
- Înțeleg că în ultimă instanță sunt răspunzător financiar pentru orice sold rămas pe cont după plata asigurărilor sau a costurilor totale chiar dacă asigurarea este în așteptare sau a refuzat.