Codificarea medicală pas cu pas

Documentația medicală este esențială pentru munca unui coder medical. O responsabilitate majoră a unui coder medical este transformarea informațiilor în înregistrările medicale în coduri de diagnostic și de procedură pentru facturare. Când se notează medicul, este important să nu se presupună niciodată. Dacă sunteți nesigur sau neclar, întotdeauna obțineți clarificări de la medic.   
Există două tipuri de documentație medicală care asistă un coder medical în codificare sunt notele de birou și notele operative.

• Notele de birou constau în motivul pacientului pentru vizită, simptome, boli și diagnostice, constatările medicului, planul de tratament și planul de urmărire.
• Notele operative constau în diagnosticul preoperator, diagnosticul postoperator, serviciile și procedurile efectuate și o descriere a tot ceea ce a avut loc înainte, în timpul și după procedura.

Atunci când clarificați documentația, asigurați-vă că toate notele scrise de medic sprijină diagnosticul și procedurile. De asemenea, asigurați-vă că diagnosticul oferă necesitatea medicală pentru procedurile enumerate în note.

Atribuiți codurile ICD-10 și codurile CPT

Coderul medical trebuie să atribuie coduri diagnosticului și procedurilor documentate în înregistrările pacientului.
Coduri de diagnosticare
Codurile de diagnostic sunt atribuite din cartea Internațional de Clasificare a Bolilor (ICD). Editia actuala este ICD-10. ICD-10 a fost implementat de către Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS) la 1 octombrie 2015, înlocuind ICD-9. Serviciile furnizate înainte de 1 octombrie 2015 trebuie să fie facturate cu codurile ICD-9 chiar dacă serviciile nu sunt facturate până după 1 octombrie 2015. Serviciile furnizate după punerea în aplicare a ICD-10 la 1 octombrie 2015 trebuie facturate cu ICD -10 coduri.
Codurile de procedură
Codurile de procedură sunt atribuite din cartea Terminologie procedurală curentă (CPT), așa cum a fost stabilită de Asociația Medicală Americană (AMA). Cartea CPT enumeră codurile CPT, procedura de potrivire și definițiile utilizate de medici, spitale ambulatorii și centre chirurgicale ambulatorii (ASC). Procedurile spitalizării spitalicești nu sunt enumerate în cartea CPT. Aceste coduri se găsesc în cartea ICD-10-PCS, înlocuind ICD-9 Volumul 3.

Rămâneți la curent cu Ghidul de codificare

1. Vizitați site-ul AMA. Site-ul oferă adăugări, expirații, actualizări și revizuiri ale manualului de codificare. Site-ul AMA îi ajută pe coderi să-și păstreze cunoștințele și abilitățile profesionale actualizate, să participe la evenimente care contribuie la dezvoltarea și menținerea competențelor de codificare, să se familiarizeze cu regulamentele și reglementările și să obțină informații pentru a îmbunătăți calitatea muncii lor. AHIMA și AAPC au, de asemenea, site-uri web care oferă periodic, detaliat și actualizate informații la coderi medicale în mod regulat.
2. Obțineți actualizări de codare CMS. CMS publică anual o actualizare a site-ului CMS. De asemenea, oferă resurse furnizorilor, statut și reglementări și informații specifice furnizorului Medicare. Transportatorii Medicare sunt, de asemenea, o sursă excelentă pentru schimbările regulate de actualizare. Coderii se pot înscrie în lista de servicii.
3. Rețea cu alte codere. Codificarea este o zonă atât de vastă, un coder nu poate să știe tot ce trebuie să știe despre codificare. Uneori, codificatorii intră în situații în care au nevoie de asistență suplimentară. Coderii pot fi o resursă excelentă, adesea cea mai bună resursă, una pentru cealaltă. Deși informațiile comune sunt esențiale, este important să fiți atenți la ce sfaturi sau asistență este acceptată. Forumurile de codificare reprezintă o zonă în care să vă îndepărtați. Oricine poate răspunde la întrebări privind forumurile de codare care ar putea duce un coder la încălcarea regulamentelor de codificare.

1. Citiți instrucțiunile CPT. Instrucțiunile din manualul de cod CPT sunt în mod specific acolo pentru a ajuta coder-ele cu toate informațiile pertinente despre codificare cum ar fi cum să găsească coduri, categorii de coduri, descrieri de coduri, ce coduri pot fi facturate împreună și ce coduri ar trebui să fie facturate singur.