Prezentare generală a formularului UB-04

Formularul unic de facturare UB-04 este formularul standard de revendicare pe care orice furnizor instituțional îl poate utiliza pentru facturarea afirmațiilor de sănătate medicală și psihică. Este tipărită cu cerneală roșie pe hârtie standard albă. Deși a fost dezvoltat de către Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS), formularul a devenit forma standard utilizată de toți transportatorii de asigurări.
Comitetul național de facturare uniformă și Asociația spitalicească americană proiectează și modifică specificațiile pentru setul oficial electronic de date UB-04. Ei publică Manualul UB-04.

Cine poate reclama proiectul prin intermediul UB-04?

Orice furnizor instituțional poate utiliza UB-04 pentru revendicările medicale de facturare. Aceasta include:

Centrele comunitare de sănătate mintală
Facilități complexe de reabilitare în ambulatoriu
Spitale cu acces critic
În stadiu terminal al bolii renale
Centrele de sănătate federale calificate
Laboratoare de histocompatibilitate
Agentiile de sanatate din casa
Ospicii
spitale
Facilități de servicii medicale indiene
Organizații de achiziții publice
Servicii de terapie fizică ambulatorie
Servicii de terapie ocupationala
Servicii de patologie a vorbelor
Instituții religioase non-medicale de îngrijire a sănătății
Clinici de sănătate rurală
Centre de îngrijire medicală calificată

Sfaturi pentru pregătirea UB-04

Pentru a completa formularul corect și complet, asigurați-vă că:

Verificați cu fiecare plătitor de asigurare să determinați ce date sunt necesare.
Asigurați-vă că toate datele sunt introduse corect și corect în câmpurile corecte.
Introduceți informațiile de asigurare, inclusiv numele pacientului exact așa cum apare pe cartea de asigurare.
Utilizați codurile corecte de diagnosticare (ICD-9 sau ICD-10) și codurile de procedură (CPT / HCPCS) utilizând modificatori atunci când este necesar.
Utilizați numai adresa fizică pentru câmpul de locație al instalației de servicii.
Includeți informații despre identificatorul furnizorului național (NPI), acolo unde este indicat.

Instrucțiuni mai detaliate pot fi găsite la www.cms.gov sau www.nubc.org.

Domeniile UB-04

Există 81 de câmpuri sau linii pe un UB-04. Acestea sunt denumite locatori de formular sau "FL". Fiecare locator de formular are un scop unic.

Formator de localizare 1: Numele furnizorului de facturare, adresa străzii, orașul, statul, zipul, telefonul, faxul și codul țării
Formator de localizare 2: Furnizorul de facturare plătește numele, adresa, orașul, statul, zipul și ID-ul, dacă este diferit de câmpul 1
Formator de localizare 3: Numărul de control al pacientului și numărul de înregistrare medicală pentru unitatea dvs.
Formator de localizare 4: Tip de factură (TOB). Acesta este un cod format din patru cifre, începând cu zero, conform liniilor directoare ale Comitetului național de facturare.
Formator de localizare 5: Numărul federal de taxe pentru facilitatea dvs.
Formatul de localizare 6: Declarație de la și prin datele pentru serviciul acoperit de creanță, în formatul MMDDYY (lună, dată, an).
Formularul de localizare 7: Nu se utilizează
Formator de localizare 8: Numele pacientului în formatul Last, First, MI
Localizator de formular 9: Adresă stradă pacient, oraș, stat, cod poștal și cod de țară
Formularul de localizare 10: Data nașterii pacientului în format MMDDCCYY (lună, zi, secol, an)
Formator de localizare 11: Sexul pacientului (M, F sau U)
Formatorul de localizare 12: Data admiterii în format MMDDCCYY
Formatul de localizare 13: Ora de admitere folosind codul din două cifre de la 00 pentru miezul nopții până la 23 pentru ora 11:00.

Formatul de localizare 14: Tip de vizită: 1 pentru urgență, 2 pentru urgență, 3 pentru opțiune, 4 pentru nou-născut, 5 pentru traumă, 9 pentru informații nu sunt disponibile.
Formatul de localizare 15: Punct de origine (sursa de admitere)
Formatul de localizare 16: Timp de descărcare în același format ca linia 13.
Formatul de localizare 17: Starea descărcării utilizând codurile din două cifre din manualul NUBC.
Formatorul de localizare 18-28: Coduri de condiție care utilizează codurile din două cifre din manualul NUBC pentru până la 11 apariții.
Formatul de localizare 29: Starea de avarie (dacă este cazul) utilizând codul de stat din două cifre
Formatorul de localizare 30: Nu se utilizează
Formularul de localizare 31-34 Coduri de apariție și date utilizând codul NUBC pentru coduri
Formator de localizare 35-36: Coduri și date de apariție a apariției în format MMDDYY
Formator de localizare 37: Nu se utilizează
Formatul de localizare 38: Numele și adresa părții responsabile
Formularul de localizare 39-41: Codurile valorice și sumele pentru circumstanțe speciale din manualul NUBC
Formatul de localizare 42: Codurile veniturilor din manualul NUBC
Formatul de localizare 43: Codul de venituri, numărul scutirii dispozitivelor experimentale (IDE) sau reducerea consumului de medicamente NDC (codul național de droguri)

Formatul de localizare 44: HCPCS (Sistemul de codificare a procedurii comune pentru sănătate), ratele de cazare, codurile ratei HIPPS (sistem de plăți potențiale de asigurare de sănătate)
Formatul de localizare 45: Datele serviciului
Formatul de localizare 46: Unități de service
Formatul de localizare 47: Taxe totale
Formatul de localizare 48: Taxe neacoperite
Formatul de localizare 49: Page_of_ și data creării
Formatul de localizare 50: Identificarea plătitorului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 51: Planul de sănătate ID (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 52: Eliberarea informațiilor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 53: Alocarea prestațiilor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 54: Plăți în avans (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 55: Suma estimată datorată (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 56: Furnizorul de identificare național furnizor de facturare (NPI)
Formator 57: Alți furnizori ID (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 58: Numele asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar

Formularul de localizare 59: Relația pacientului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator de localizare 60: Codul unic al asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 61: Numele grupului de asigurare (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 62: Numărul grupului de asigurări (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 63: Codul de autorizare a tratamentului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 64: Numărul de control al documentelor, denumit și număr de control intern (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formatul de localizare 65: Numele angajatorului asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
Formator 66: Codurile de diagnosticare (ICD)
Formatul de localizare 67: Codul diagnosticului principal, alți indicatori de diagnoză și prezență la admitere (POA)
Formatul de localizare 68: Nu se utilizează
Formatul de localizare 69: Admiterea codurilor de diagnoză
Formatul de localizare 70: Motivul pacientului pentru codurile de vizită
Formator 71: Codul sistemului de plăți prospective (PPS)
Formator de localizare 72: Cauza externă a codului de vătămare și indicatorul POA

Formatul de localizare 73: Nu se utilizează
Formatul de localizare 74: Codul altei proceduri și data
Formatul de localizare 75: Nu se utilizează
Formator de localizare 76: Participă la furnizor NPI, ID, calificări și numele și prenumele
Formator de localizare 77: Medic de operație NPI, ID, calificative și numele și prenumele
Formator de localizare 78: Alți furnizori NPI, ID, calificări și numele și prenumele
Formator de localizare 79: Alți furnizori NPI, ID, calificări și numele și prenumele
Formator de localizare 80: Comentarii
Formularul de localizare 81: Codul taxonomiei și calificativul