Capcane de copiere-pastă în înregistrările electronice de sănătate
Pentru a spori eficiența, clinicianul poate utiliza copiere-pastă pentru a avansa porțiuni din documentație de la o înregistrare la alta.
În timp ce copiați-pastă este un instrument convenabil pentru medici ocupați, poate duce la erori inexacte, înșelătoare și potențial periculoase în EHR. De asemenea, s-au exprimat îngrijorări cu privire la asistentele medicale care utilizează copiați-pastă și copiați înainte în fluxuri, ceea ce duce la transmiterea informațiilor potențial inexacte sau învechite. Acest articol se va concentra pe capcanele clinice ale copiilor paste inadecvate.
Informațiile depășite care afectează îngrijirea pacientului
Principala problemă este că informațiile care au fost odată exacte devin inexacte dacă nu sunt actualizate pentru a reflecta starea actuală a pacientului. Cu copy-paste, este prea ușor să propagați informațiile și să neglijați să le actualizați.De exemplu, luați în considerare următoarea descriere a unui pacient spitalizat pentru pneumonie care dezvoltă umflarea piciorului stâng în a treia zi a cursului spitalului. Medicul care efectuează tratamentul comandă o ultrasunete pentru a determina dacă umflarea piciorului se datorează unei tromboze venoase profunde (cheag de sânge). Rezumatul sumar la sfârșitul notei medicului include descrierea tratamentului de pneumonie al pacientului, precum și următoarea afirmație:
"Umflarea piciorului stâng. Venus ultrasunete Doppler comandat. "
Mai târziu în acea zi, medicul află că ultrasunetele sunt negative.
În ziua următoare, pentru a economisi timp, utilizează funcția de copiere și lipire și inserează aceeași notă sumară din ziua precedentă în notă. Dar ea neglijează să actualizeze nota cu rezultatele ultrasunetelor.
Deoarece nu a actualizat informațiile, înregistrarea este acum depășită și, prin urmare, inexactă. Afirmă că statutul de ultrasunete este "comandat", dar ultrasunetele au fost efectiv efectuate și rezultatele sunt cunoscute.
Mai puține și mai puține note EHR introduse manual
Înregistrările medicale învechite, inexacte pot afecta siguranța pacienților, în special atunci când alți medici (cum ar fi specialiștii și consultanții) se bazează pe nota pentru a ține la curent cu progresul pacientului. Potențialul de eroare se înmulțește dacă informațiile inexacte sunt propagate în întreaga înregistrare a pacientului în EHR și în alte sisteme informatice de sănătate conectate.Această problemă poate apărea în înregistrările în spitale și în ambulatoriu. În 2013, profesorul asistent Daryl Thornton de la Case Western Reserve University din Cleveland a condus un studiu care a constatat că 82% dintre notele dintr-o unitate de terapie intensivă au fost create de medici rezidenți (în formare) și 74% din notele create de medicii participanți (complet instruiți) cel puțin 20% au copiat informațiile din secțiunea care conține evaluarea și planul. În august 2017, un studiu a fost, de asemenea, publicat în Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA), care a arătat că situația privind copierea și lipirea datelor rămâne îngrijorătoare până în prezent. Cercetătorii de la Universitatea din California, San Francisco au analizat notele de progres ale spitalelor scrise de 460 de medici pe o perioadă de 8 luni. Ei au concluzionat că mai puțin de o cincime din note au fost introduse manual. Adesea, medicii au copiat sau importat înregistrările. Rezidenții au folosit aceste tehnici mai frecvent decât studenții în medicină, cei care au intrat în mod manual peste 10% din notele lor.
Un alt dezavantaj al copy-paste este că descurajează clinicienii să-și exercite abilitățile de gândire critică în analizarea, sintetizarea și comunicarea stadiului pacientului în notele de progres. Cu copiați-pastă, notele de progres pot deveni ușor umflate cu informații exterioare, învechite, în timp ce ascund cele mai importante detalii despre starea pacientului.
Recomandări privind cele mai bune practici pentru limitarea riscurilor
Asociația americană pentru gestionarea informațiilor în domeniul sănătății recomandă ca "Utilizarea funcțiilor de copiere / paste în EHR ar trebui permisă numai în prezența unor controale tehnice și administrative puternice care includ politici și proceduri organizaționale, cerințe privind participarea la instruirea și educația utilizatorilor și monitorizarea continuă.“În timp ce copiați-pastă poate crește eficiența în anumite circumstanțe, beneficiile trebuie să fie cântărite împotriva potențialului de a crea documentația învechită, inexactă și inutil de lungă în EHR.
Pentru a spori siguranța pacienților și calitatea notelor, au fost propuse diferite strategii. De exemplu, în conformitate cu politicile actuale ale spitalelor și instituțiilor, conținutul copiat și importat ar trebui să fie clar identificabil, iar autorul original, ora și data înregistrării ar trebui să fie notate. De asemenea, autorul final trebuie să fie conștient de faptul că este responsabil pentru tot conținutul documentului semnat. Acest lucru ar trebui să încurajeze medicii să actualizeze meticulos și să le revizuiască notele. Multe instituții mari de îngrijire a sănătății interzic acum sau restricționează studenții să copieze note.
În general, a fost favorizată o abordare atentă și măsurată, care trebuie să includă educația personalului și monitorizarea atentă a notelor.
