Înțelegerea soluționării reclamațiilor
Modul în care societățile de asigurări de sănătate procesează și revendică revendicările
Compania de asigurări de sănătate primește cererea și începe cu revizuirea inițială a procesării. Acest lucru caută erori comune și informații care lipsesc. Dacă se găsește o problemă, cum ar fi ortografia numelui pacientului sau un cod de diagnostic lipsă, revendicarea poate fi respinsă pentru ca aceasta să poată fi retrimisă cu informațiile corecte. Dacă reclamațiile sunt transmise în format electronic, prelucrarea inițială se poate realiza prin software și poate elimina cele care sunt incomplete sau par să aibă erori.Apoi, merge pentru o revizuire pentru a verifica cererea împotriva elementelor detaliate ale politicilor de plată a plătitorilor de asigurare. Se examinează codurile de procedură și diagnostic și se verifică denumirea NPI a medicului. În acest moment, în cazul în care revendicarea trece, poate fi plătită și recomandările de remitere pot fi transmise medicului și pacientului.
Anumite revendicări sunt trimise pentru o examinare manuală de către examinatorii de revendicări medicale, care pot include profesioniști din domeniul medical și un control al documentației medicale. Acest lucru este mai probabil să fie necesar pentru procedurile nelistate pentru a confirma că sunt necesare din punct de vedere medical. Această parte a procesului poate dura mai mult timp, deoarece presupune obținerea înregistrărilor medicale.
Determinări de plată din soluționarea reclamațiilor
Există trei rezultate posibile ale soluționării cererilor. Cererea poate fi plătită dacă se stabilește că este rambursabilă. Poate fi negat dacă se stabilește că nu este rambursabil. Poate fi redus, după ce a stabilit că nivelul serviciilor facturate nu este adecvat pentru codurile de diagnostic și de procedură. Acesta este apoi plătit la un nivel inferior hotărât de examinatorul cererilor de despăgubire.Remitența sau explicarea beneficiilor
Atunci când reclamațiile sunt procesate, plătitorul notifică furnizorului detaliile adjudecării sub forma unei explicații a beneficiilor sau a recomandărilor de remitere.În cazul creanțelor care au asigurări secundare sau terțiare, informațiile referitoare la adjudecarea primului plătitor trebuie transmise, împreună cu cererea electronică, pentru coordonarea beneficiilor. Aceste informații ar trebui să includă:
- Plata plătită: suma dolarului plătită de plătitor
- Sumă aprobată: suma aprobată este egală cu suma pentru creanța totală aprobată de plătitor
- Suma permisă: suma permise este egală cu suma pentru creanța totală care a fost autorizată de plătitor.
- Răspunderea pacientului Suma: suma de bani care este responsabilitatea pacientului care reprezintă copa pacientului, coasigurarea și sumele deductibile
- Suma acoperită: suma acoperită este egală cu suma pentru creanța totală care a fost acoperită de plătitor
- Suma de reducere: valoarea dolarului plății primarului sau a ajustării contractuale
- Data adjudecării: data la care reclamația a fost judecată și / sau plătită
