De ce asigurătorul meu de sănătate refuză îngrijirea recomandată de medicul meu?

Din ce în ce mai mult, plătitorii de sănătate insistă ca pacienții să obțină permisiunea înainte de a efectua un test medical sau un tratament. Și, după revizuire, pot decide să nu acopere acest tratament deloc. Cu primele mari pe care mulți le plătesc, acest lucru poate fi foarte deranjant. De ce plătitorii uneori refuză acoperirea medicului recomandat și ce puteți face dacă se întâmplă acest lucru? Care sunt alternativele?

Rădăcinile refuzului de îngrijire al asigurătorului

Există puține frustrări care rivalul de a fi refuzat pentru acoperire după ce un medic a făcut o recomandare specifică pentru o terapie pentru a vă îmbunătăți starea dumneavoastră de sănătate. Aceasta nu este o preocupare izolată și poate apărea dacă aveți o asigurare privată sau sunteți acoperită de un sistem guvernamental cum ar fi Medicare sau Medicaid. Odată ce ați simțit că aveți un răspuns și / sau o soluție la o problemă, aceste negări se pot simți devastatoare.
De ce se întâmplă acest lucru?
Ca multe dintre celelalte mistere ale îngrijirii medicale care se referă la costul îngrijirii, răspunsul principal la această întrebare este "urmați banii".
Negarea îngrijirii este o formă de raționalizare a asistenței medicale. S-ar putea să vă gândiți la acest lucru: Asigurătorul sau plătitorul speră să primească mult mai mulți bani decât plătesc. Asta inseamna ca de fiecare data cand aveti nevoie de un test sau un tratament, ei vor face o evaluare daca este cea mai rentabila modalitate de a va diagnostica sau trata cu succes.
Dacă aveți nevoie de un tratament sau un test și nu este considerat ca parte a standardului de îngrijire pentru problema dvs. medicală, atunci ei ar putea avea un motiv să-și salveze banii prin negarea testului sau a tratamentului pentru dvs..
Ceea ce știu plătitorii este că printre triunghiurile sănătății (dvs., medicul și plătitorul), obiectivele fiecăruia sunt diferite. Vrei doar să te simți bine. Asigurătorul dvs. dorește să facă bani. Medicul dvs. dorește ambele, deși ceea ce înseamnă acest lucru poate varia în funcție de practică. Unii medici pot alege un test sau o procedură care să-i sporească venitul sau, în schimb, să se îndepărteze de un test sau tratament pentru care poate fi penalizată. Cu plătitorii, a face cele mai multe bani nu înseamnă întotdeauna negarea testelor. Condițiile care nu sunt tratate corespunzător le pot costa mult mai mult pe termen lung.
Deși aceste diferențe în motivare pot fi frustrante pentru pacienți, nu este neapărat rău dacă sunt disponibile alte tratamente sau teste la fel de eficiente. Cu cât cheltuiesc mai puțin banii plătitorului, cu atât vom plăti mai puțin în prime.

Refuzări când nu există niciun test alternativ sau tratament

Refuzul poate fi deosebit de dificil atunci când nu există un tratament alternativ care să fie acoperit. Exemple în care nu poate exista nici o alternativă includ:

• O boală rară, care necesită un medicament scump, o intervenție chirurgicală sau o altă formă de tratament.
• O nouă formă de tehnologie a asistenței medicale.
• Medicamentele fără etichetă (medicamente prescrise pentru un alt tratament decât cel pentru care sunt aprobate).
• Medicamente compasionate de consum de droguri (medicamente experimentale care nu au fost încă aprobate, dar care ar putea fi cea mai bună opțiune).
• Suplimente pe bază de plante și / sau nutritive.

Ce puteți face dacă vi se refuză îngrijirea de către un plătitor?

Dacă vi se refuză acoperirea pentru un plătitor, nu vă puneți în panică. O negare nu înseamnă că plătitorul dvs. nu va acoperi absolut nici un test sau o procedură. Există multe nuanțe în medicină și nici doi oameni nu sunt la fel. Uneori, un plătitor trebuie pur și simplu să fie educat de ce un anumit test sau terapie va fi cel mai benefic pentru o anumită persoană.
Înainte de a lua oricare din pașii următori, efectuați câteva apeluri. Nu este neobișnuit ca un test sau o procedură să fie respinsă doar pentru că nu este codificată corect. Numeroasele refuzuri înfricoșătoare necesită doar un apel telefonic clarificând starea și indicația.
Din nou, înainte de a apela, asigurați-vă că tratamentul pe care doriți să-l acoperiți nu este exclus în mod explicit din planul dvs. De exemplu, chiar dacă aveți o indicație acceptabilă, asigurătorii nu vor plăti probabil pentru marijuana medicală. Într-un astfel de caz, asigurarea dvs. nu va plăti indiferent de starea dumneavoastră sau de simptomele cu care vă confruntați.
Dacă vi se refuză îngrijirea de către plătitor, există câteva lucruri pe care le puteți face.

1. Combateți negarea. Uneori, tot ce este necesar este să intri în contact cu serviciul clienți al plătitorului. Întrebați de ce ați fost negat și ce dovezi ar avea nevoie pentru a inversa decizia. Apoi lucrați cu sârguință pentru a vă schimba mintea.
2. Adresați-vă medicului dumneavoastră ce alternativă ar putea exista. Acest lucru ar trebui să se facă probabil în același timp cu combaterea negării, deoarece este posibil ca asigurătorul să vă spună că există o alternativă. Având aceste informații vă va ajuta să vă continuați lupta sau vă veți da liniștea că planul A nu este singura voastră opțiune.
3. Plătește În numerar pentru serviciul respectiv. Este ușor de uitat că puteți să aveți în continuare un test sau o procedură pe care asigurările dvs. neagă dacă alegeți să vă plătiți singuri cheltuielile. Dacă decideți să mergeți mai departe cu acest plan, asigurați-vă că negociați prețurile cu medicul dumneavoastră. Adesea medicii care acceptă numerar (nu toți fac) își vor reduce taxele atunci când știu că o persoană trebuie să plătească în afara buzunarului.
4. Nu urmați testul sau tratamentul. Această opțiune este a patra distanță. Această opțiune este, în principiu, acceptabilă doar dacă nu credeți că aveți nevoie de test sau tratament. În acest caz nu veți pune această întrebare!

Alte sfaturi care ar putea ajuta acest proces să meargă mai bine includ:

• Păstrați înregistrări atent. Scrieți datele, orele și numele celor cu care vă adresați la compania dvs. de asigurări. Solicitați ca recomandările sau modificările să fie confirmate în scris, de preferință prin e-mail, astfel încât să poarte o ștampilă pentru ora și data. Cu alte cuvinte, creați o pistă de hârtie.
• Citiți cu atenție planul de beneficii. Fiți pregătit să oferiți motive care să susțină cerințele planului dvs. Probabil că vă veți simți frustrat prin a spune companiei de asigurări ce este scris în planul lor, dar nu este neobișnuit să faceți acest lucru.

Linia de fund Dacă asigurarea dvs. de sănătate respinge acoperirea

Refuzurile de asigurări de sănătate pot fi teribil de frustrant când sunteți pacientul. Cu atât mai mult când medicul dumneavoastră consideră că trebuie să aveți un anumit test sau tratament. Este ușor să fii supărat și să vrei să țipi!
În schimb, este adesea mai bine să gândiți cu atenție prin opțiunile dvs. Ca un prim pas, discutați cu medicul dumneavoastră despre alternativele pe care le faceți sunteți acoperit. Cunoscând aceste opțiuni, puteți obiectifica situația dvs. prin listarea argumentelor pro și contra pentru tratamentele acoperite și cele neacoperite. Fiecare persoană este diferită și pot exista indicații clare despre care un tratament este mai bun (fie în ceea ce privește eficacitatea, fie în ceea ce privește efectele secundare) decât cel bazat pe situația medicală particulară. Mulți medici vor "merge la lilieci" pentru tine, dacă este cazul.
Dacă apare sincer că testul sau tratamentul neacoperit ar fi mai bine pentru dvs., nu renunțați. Combateți negarea. Pe măsură ce faceți acest lucru, rețineți că asigurătorii se uită la numere atunci când iau decizii, iar oamenii nu sunt statistici. Asigurătorul dvs. are doar informații limitate când vă revizuiește solicitarea și, uneori, pur și simplu are nevoie de puțin mai multă "educație" în starea dumneavoastră și în istoricul medical personal pentru a recunoaște necesitatea tratamentului dorit.
Chiar dacă asigurătorul vă refuză în cele din urmă tratamentul (după ce luptați împotriva negării), rețineți că acestea nu sunt autoritatea supremă pentru sănătatea dumneavoastră. Deși poate fi o cheltuială majoră, opțiunea de a plăti de sine stă în continuare. Dacă nu aveți banii în contul de verificare, așa cum majoritatea oamenilor nu o iau, luați în considerare modalitățile de finanțare a tratamentului, cum ar fi obținerea unei alte ipoteci, împrumuturi de la prieteni și familie, folosirea paginilor Go Fund Me pe Facebook, mult mai mult. Dacă mergeți pe acest traseu, amintiți-vă că cheltuielile medicale pe care le plătiți din buzunar sunt adesea deductibile din punct de vedere fiscal, și într-o situație cum ar fi aceasta, adesea se adaugă pentru a da o ușurare semnificativă.