De ce plătiți mai mult dacă sunteți spitalizat pentru observație
Când sunteți pus în spital, știți dacă ați fost admisă ca un internat sau că ați stat în stare de observație este important pentru dvs. din punct de vedere financiar. Iată de ce este important și ce să faceți.
Ce este starea observării?
Când sunteți pus în spital, vi se alocă starea de staționare sau starea de observație. Vi se alocă statutul de internat dacă aveți probleme grave care necesită o îngrijire deosebit de tehnică și calificată.Vi se atribuie statutul de observare dacă nu sunteți suficient de bolnav pentru a solicita internarea în internare, dar sunteți prea bolnavi pentru a vă îngriji de la cabinetul medicului dumneavoastră. Sau, ați putea fi repartizat la starea de observație atunci când medicii nu sunt siguri exact cât de bolnav sunteți. Te pot urmări în spital și te pot face un internat dacă te îmbolnăvești sau te lași să te duci acasă dacă ai mai bine.
Cum știu dacă am fost acordat statutul de observare sau starea de internare?
Deoarece pacienții cu observație sunt un tip de ambulatoriu, unele spitale au o zonă specială de observare sau o aripă a spitalului pentru pacienții lor de observație. Dar, multe spitale își pun pacienții de observație în aceleași încăperi ca pacienții lor.Acest lucru vă îngreunează să vă spuneți dacă sunteți un internat sau un pacient de observație. Nu puteți să presupunem că, doar pentru că sunteți într-o cameră de spital obișnuită sau într-un pat de spital, mai degrabă decât într-o gurney, sunteți un internat.
Nici nu puteți să presupuneți că, de când ați fost în spital, timp de câteva zile, sunteți pacient. Deși observarea este destinată unor perioade scurte de timp, aceasta nu funcționează întotdeauna așa.
Cum este atribuită monitorizarea sau starea mea de internare?
Spitalele și medicii nu vă dau doar un statut sau altul, deoarece aceștia simt, pentru că o situație pare mai bună sau pentru că vă cereți să vi se aloce un anumit statut. În schimb, există linii directoare naționale publicate în Medicare Policy Benefit Policy pentru a determina cine este repartizat la starea de internare și care este alocat statutului de observație.Aceste linii directoare sunt vagi, dar complexe și se pot schimba în fiecare an, astfel încât majoritatea spitalelor și companiilor de asigurări utilizează un serviciu care publică criterii pentru a le ajuta să aplice liniile directoare fiecărui pacient.
Aceste recomandări privind pacienții și observațiile se adresează, de obicei, două tipuri diferite de criterii. Primul criteriu este severitatea bolii: sunteți destul de bolnav pentru a avea nevoie de internare internată?
Al doilea criteriu este intensitatea serviciilor pe care le solicitați: este tratamentul de care aveți nevoie suficient de intens sau suficient de dificil pentru ca un spital să fie singurul loc în care puteți beneficia în siguranță de acest tratament? Fiecare punct criteriu are o mulțime de puncte de evaluare foarte specifice, care pot include lucruri cum ar fi rezultatele testelor de sânge, descoperirile de raze X, constatările fizice ale examenelor și tipurile de tratamente care ți-au fost prescrise.
Când sunteți pus în spital, managerul de caz al spitalului sau asistenta medicală de evaluare va evalua cazul dvs., comparând constatările medicului, diagnosticul, rezultatele testelor și studiilor, precum și tratamentul prescris în conformitate cu recomandările. El sau ea va folosi aceste recomandări pentru a vă ajuta medicul să vă asocieze fie la starea de observație, fie la starea de internare.
De ce ar trebui ca starea de observație sau starea de internare să mă privească?
Dacă sunteți un internat, dar Medicare sau compania dvs. de asigurări de sănătate determină că ar fi trebuit să i se acorde statutul de observator, acesta poate refuza să plătească pentru întreaga ședere de spitalizare. Probabil că nu veți descoperi acest lucru până când spitalul nu va depune cererea și ar fi refuzat de compania de asigurări săptămâni sau chiar luni după spitalizare.De fapt, Centrele pentru Medicare si Medicaid Services contracteaza companiile pentru a cauta inregistrarile de spitalizare Medicare pacientii intr-un efort de a gasi admitere in spital care ar fi putut fi tratate in statutul de observare. Acest lucru se întâmplă luni sau chiar ani după fapte. Apoi, Medicare ia înapoi toți banii pe care i-a plătit spitalului pentru acea admitere.
Spitalele încearcă să respecte cu strictețe instrucțiunile, deoarece este cel mai simplu și cel mai universal acceptat modul de a justifica de ce ți-au atribuit acel statut. De exemplu, în cazul în care compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare neagă cererea dvs. pentru că a stabilit că ar fi trebuit să fi fost mai degrabă în stare de observație decât în starea de internare, spitalul va combate această negare demonstrând că ați respectat instrucțiunile InterQual sau Milliman pentru statutul dvs. . Dacă spitalul nu respectă îndeaproape instrucțiunile, acesta riscă să respingă cererile.
Dar, dacă sunteți încadrat mai degrabă în statutul de observație decât în starea de internare, cu toate că este mai puțin probabil ca asigurătorul dvs. să vă refuze întreaga afirmație, este posibil să primiți în continuare o lovitură financiară. De obicei, partea dvs. din costul serviciilor de ambulatoriu este mai mare decât cota dvs. de cost pentru admiterea în spitale.
Din moment ce pacientii de observatie sunt un tip de ambulatoriu, facturile lor sunt acoperite de Medicare Part B sau de partea serviciilor de ambulatoriu a politicii lor de asigurari de sanatate, mai degraba decat in partea Medicare Part A sau spitalizarea unei politici de asigurari de sanatate. Acoperirea în ambulatoriu poate avea rate mai mari de coinistență decât acoperirea în spitale (acest lucru este valabil în special dacă sunteți pe Medicare, deoarece partea B are coinsurance fără nici un cap de buzunar dacă nu aveți un plan Medigap sau Medicare Advantage). Deci, ați putea să plătiți o parte mai mare din factura pentru serviciile de observare decât ați fi plătit pentru serviciile de spitalizare.
Dacă sunteți în Medicare, starea de observație va sfârși și vă va costa mai mult dacă trebuie să mergeți la o casă de îngrijire medicală pentru reabilitare după șederea dvs. în spital. Medicare plătește, de obicei, pentru servicii cum ar fi terapia fizică într-o casă de îngrijire medicală pentru o perioadă scurtă de timp. Dar, vă puteți califica numai pentru acest beneficiu dacă ați fost pacient în spital timp de trei zile. Dacă sunteți în stare de observație timp de trei zile, nu vă veți califica.
Aceasta înseamnă că va trebui să plătiți singur factura pentru casa de îngrijire medicală și serviciile sale de dezintoxicare. Vă puteți aștepta ca acest proiect de lege să fie de câteva mii de dolari.
Regula de două-miezul nopții
În 2013, Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS) au emis orientări numite "regulă de două miezuri", care ajută la identificarea în continuare a pacienților care ar trebui să fie admiși ca spitalizați și acoperite în conformitate cu Medicare Part A (spitalizare) ). Norma prevede că dacă medicul admis se așteaptă ca pacientul să fie nevoit să se afle în spital pentru o perioadă de timp care să dureze cel puțin două nopți, îngrijirea ar fi facturată în cadrul Medicare Partea A.În 2015, CMS a actualizat regula de două miezuri pentru a oferi o mai mare flexibilitate pentru determinările de la caz la caz. Noile linii directoare încă solicită în general o ședere spital care să dureze cel puțin două nopți înainte ca Medicare Partea A să se aplice, dar ei lasă, de asemenea, o cameră de chirpici pentru discreția medicului. În cazul în care medicul consideră că tratamentul pacientului justifică admiterea în spitalizare chiar și atunci când durata șederii la spital este de așteptat să aibă o durată mai mică de două nopți, medicul poate opta să admită pacientul ca staționar.
Trebuie să lupt pentru starea de internare sau să stau în situația de observație?
Deși este frustrant, nu este vorba de soluționarea statutului de observator sau de lupta pentru statutul de staționar, deoarece este vorba de a vă asigura că sunteți în starea corectă și de a înțelege ce înseamnă acest lucru pentru bugetul dvs..Cererea de a vă revizui statutul de staționar în situația în care îndepliniți criteriile pentru starea de observare ar putea părea că ar putea să vă economisească banii dacă costurile de co-asigurare sunt mai mari pentru asistența ambulatorie (starea de observație) și este cu siguranță avantajos să vi se aloce îngrijiri spitalicești dacă sunteți pe Medicare și veți avea nevoie de îngrijire ulterior într-o instituție de îngrijire medicală calificată. Dar, rețineți, compania dvs. de asigurări de sănătate ar putea refuza să plătească factura spitalului dacă determină că ați fost incorect repartizat la starea de internare. Nici tu, nici spitalul nu veți reuși probabil să luptați împotriva acestui refuz de revendicare, deoarece nu ați încorporat indicațiile privind statutul de spitalizare.
Acestea fiind spuse, este înțelept să întrebați ce orientări specifice au fost folosite pentru a decide că ar trebui să fii mai mult în starea de observare decât în starea de internare. S-ar putea să întrebați, de asemenea, ce tipuri de tratamente, rezultate ale testelor sau simptome ar fi calificat-vă pentru starea de internare cu acest diagnostic identic. În plus, luați în considerare cererea de a vorbi cu cineva de la biroul de facturare, care vă poate estima costurile în afara buzunarului, indiferent dacă sunteți în starea de observație sau într-un spital.
Dacă sunteți prea bolnav pentru a face acest lucru singur, puteți da permisiunea de a avea un membru de familie de încredere, un prieten sau un avocat pacient întrebați aceste întrebări pentru dvs. și urmați răspunsurile.
