Evaluarea riscului chirurgical la cei cu afecțiuni hepatice

Dacă aveți afecțiuni hepatice grave, cum ar fi boala hepatică alcoolică sau hepatita B sau C și aveți nevoie de intervenții chirurgicale care nu au legătură cu ficatul, lucrurile se pot complica. Decizia de a continua operația în acest scenariu nu este luată cu ușurință. Medicul dvs. trebuie să ia în considerare mai mulți factori atunci când vă determină riscul operativ și dacă vă veți confrunta cu complicații grave sau cu moartea din cauza unei intervenții chirurgicale.
Mai precis, la cei a căror funcție hepatică este deja compromisă fie de boală acută, fie de cronică, intervenția chirurgicală poate duce la scindarea scalei în favoarea decompensării hepatice sau a agravării bolii hepatice, a insuficienței hepatice și a decesului. Prin urmare, intervenția chirurgicală trebuie atent luată în considerare dacă aveți boală hepatică.
Factorii care sunt evaluați în potențialii candidați chirurgicali cu afecțiuni hepatice includ următoarele:

• acuitatea, cauza și severitatea bolii hepatice
• tip de chirurgie
• urgența intervenției chirurgicale
• tipul de anestezie
• scaderi intraoperatorii ale tensiunii arteriale

Să aruncăm o privire asupra diverșilor factori pe care spitaliștii, chirurgii, hepatologii (specialiștii în ficat) și diverșii membri ai echipei de asistență medicală iau în considerare înainte de a determina dacă o persoană cu boli hepatice este un candidat pentru intervenții chirurgicale.

Examinare fizică

Cum arată un candidat chirurgical sau prezentarea clinică înainte de operație este o parte importantă a evaluării riscului chirurgical la cei cu afecțiuni hepatice.
În mod obișnuit, medicul va căuta următoarele semne și simptome care indică hepatita acută:

• greaţă
• icter
• vărsături
• transpirații nocturne
• prurit (mâncărime)
• pierdere în greutate

La persoanele cu ciroză, multe dintre următoarele semne apar secundar hipertensiunii portale și indică un prognostic mai slab și sugerează ciroză decompensată.

• cresterea circumferintei abdominale (indicativ pentru ascita)
• creștere în greutate (indică ascite)
• modificări ale memoriei (indicative de encefalopatie hepatică)
• sângerare gastrointestinală recentă (indică sângerări variceale)
• modificări ale ciclului somn-trezire
• icter (îngălbenirea ochilor, a pielii și a altor membrane de mucus)

Multe persoane cu ciroză suferă modificări ale tiparelor de somn. Aceste modificări au fost atribuite în mod clasic encefalopatiei hepatice și metabolismului melatoninei hepatice afectate; cu toate acestea, nu trebuie încă să elucidăm fiziopatologia exactă a acestor tulburări de somn.

Severitatea bolii hepatice

Persoanele cu hepatită acută sau cu ciroză decompensată, precum și cu insuficiență hepatică acută, nu trebuie supuse unei intervenții chirurgicale. Acest lucru are sens pentru că nu doriți ca pacientul să aibă sever afectat funcția hepatică la momentul intervenției chirurgicale. În general, prezența cirozei influențează negativ rezultatele chirurgicale. Candidații mai buni pentru chirurgie includ persoanele cu hepatită cronică și fără funcție hepatică decompensată.
În ceea ce privește chirurgia electivă, ciroza și hepatita acută sunt motive serioase pentru evitarea intervențiilor chirurgicale. Dacă aveți afecțiuni hepatice grave, ar trebui să evitați intervenția chirurgicală atunci când este posibil.
Se folosesc trei metode de notare diferite bazate pe dovezi pentru a determina dacă o persoană cu afecțiuni hepatice este un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală: scorul Child-Pugh, scorul pentru scorul end-stage al bolii hepatice (MELD) și măsurarea hepatică vascular gradient de presiune (HVPG). De remarcat, HVPG este folosit numai la mari centre medicale academice și nu este disponibil peste tot. Cu toate acestea, este remarcabil de bun la prezicerea prognosticului sau a rezultatelor clinice.

Fluxul sanguin hepatic

Probabil cel mai grav lucru care se poate întâmpla în timpul intervenției chirurgicale la cei cu afecțiuni hepatice este scăderea fluxului de sânge oxigenat în ficat. Această scădere a fluxului sanguin conduce la ischemie hepatică și necroză (moartea celulelor hepatice), care poate duce la decompensare sau insuficiență hepatică, precum și la eliberarea de mediatori inflamatori care pot declanșa eșecul mai multor organe.
De obicei, arterele furnizează sânge oxigenat organelor. Cu toate acestea, în ficat, aportul de sânge oxigenat provine atât din artera hepatică, cât și din vena portală. De fapt, vena portalului furnizează cea mai mare parte a sângelui oxigenat la majoritatea oamenilor.
În timpul intervenției chirurgicale, tensiunea arterială și căderea cardiacă scade. Aceste picături reduc fluxul de sânge oxigenat la ficat. În mod obișnuit, artera hepatică se dilată sau se extinde pentru a ridica slăbirea și pentru a compensa scăderea fluxului de sânge oxigenat către ficat prin vena portalului. Cu toate acestea, la persoanele cu ciroză, modificările cronice ale arhitecturii hepatice, cum ar fi fibroza și nodulitatea, afectează capacitatea arterei hepatice de a dilata și de a crește fluxul de sânge oxigenat către ficat. În plus, anestezicele interferează de asemenea cu dilatarea compensatorie a arterei hepatice, sporindu-se astfel problema.
Cu alte cuvinte, persoanele cu ciroză au dificultăți în compensarea picăturilor în fluxul sanguin către ficat, care este cauzată de intervenții chirurgicale și de anestezie, precum și de modificarea arhitecturii hepatice. Fără fluxul adecvat de sânge oxigenat către ficat în timpul intervenției chirurgicale, o persoană poate suferi leziuni hepatice grave și eșec. 

Tipul de chirurgie

Înainte ca o persoană cu afecțiuni hepatice să fie operată, este important să se ia în considerare dacă tipul specific de intervenție chirurgicală efectuată va plasa persoana la un risc mai mare de complicații.
Pe parcursul intervenții chirurgicale abdominale (gândiți laparotomie), orice contact direct cu vasele de sânge ale ficatului poate provoca traume și leziuni hepatice. În plus, încercarea în jurul acestor vase de sânge poate reduce în continuare fluxul de sânge către ficat în timpul intervenției chirurgicale.
Persoanele cu afecțiuni hepatice grave, cum ar fi ciroza, care au nevoie chirurgie de urgență din cauza unei insulte circulatorii, cum ar fi sepsisul sau trauma, prezintă un risc ridicat de a muri după procedură.
Chirurgie cardiovasculară continuă să interfereze cu fluxul sanguin către ficat și exacerbează problema. În plus, presorii (medicamentele administrate pentru a crește tensiunea arterială în perioada perioperatorie) și bypassul cardiopulmonar pot agrava leziunile hepatice.
După cum sa menționat anterior, anestezicele pot, de asemenea, să reducă tensiunea arterială și fluxul sanguin către ficat și să contribuie în continuare la afectarea ficatului. Mai mult decât atât, la persoanele cu afecțiuni hepatice, anestezicele pot rămâne mai lungi și nu se metabolizează la fel de ușor, ducând astfel la o durată mai lungă de acțiune.

Concluzie

În primul rând, dacă enzimele hepatice sunt doar ridicate, dar boala dumneavoastră hepatică este altfel controlată, poate fi un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală. În al doilea rând, dacă aveți hepatită cronică cu funcție hepatică relativ bună, ați putea fi totuși un bun candidat pentru o intervenție chirurgicală. În al treilea rând, dacă aveți hepatită alcoolică și ați renunțat pentru ceva timp la băutură și nu ați apărut o boală, ați putea fi un bun candidat chirurgical.
Rețineți că doar pentru că aveți ciroză nu înseamnă că nu puteți efectua o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, prezența cirozei afectează cu siguranță rezultatele și, prin urmare, nu trebuie să fie decompensată în momentul intervenției chirurgicale (gândiți icter, ascite, gastrointestinal sau variceal, sângerare și așa mai departe).
Dacă aveți hepatită acută sau ciroză decompensată, chirurgia este probabil o idee proastă. Cel mai bine este să vă gândiți la ficat la persoanele cu afecțiuni hepatice grave, cum ar fi hepatita sau ciroza, ca un gigant de dormit. În esență, chirurgii operează în jurul unui gigant de dormit, iar erupțiile sau funcția hepatică inhibată secundară cirozei decompensate fac acest gigant de dormit foarte agitat.
Consecințele intervenției chirurgicale la cei cu afecțiuni hepatice pot deveni destul de grave. Unii oameni suferă de insuficiență hepatică și mor după astfel de operații. Astfel, recomandarea de a efectua o intervenție chirurgicală la persoanele cu afecțiuni hepatice este considerată cu atenție de către echipa dvs. medicală. În plus, în calitate de pacient, trebuie să oferiți consimțământul în cunoștință de cauză sau să acceptați procedura.
Ar trebui să vi se solicite să furnizați un consimțământ informat numai după ce medicul dumneavoastră și echipa de asistență medicală au descris complet riscurile, beneficiile și consecințele procedurii. Amintiți-vă că intervenția chirurgicală este, de asemenea, o decizie pe care o faceți.