Suma percepută pentru o declarație de asigurare de sănătate
Suma permisă cu asistență în rețea
Dacă ați utilizat un furnizor care este în rețea cu planul dvs. de sănătate, suma permisă este prețul redus al planului dvs. de sănătate gestionat de îngrijire negociat în avans pentru acest serviciu. De obicei, un furnizor din rețea va factura mai mult decât suma permisă, dar el sau ea va primi doar suma plătită. Nu trebuie să compensați diferența dintre suma permisă și suma reală facturată atunci când utilizați un furnizor în rețea; furnizorul dvs. trebuie doar să scrie orice parte a sumei facturate care depășește suma permisă. Aceasta este una dintre protecția consumatorilor care vine cu utilizarea unui furnizor în rețea.Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că nu veți plăti nimic. Plăti o parte din suma totală permisă sub formă de copayment, coasigurare sau deductibilă. Asigurătorul dvs. de asigurări de sănătate plătește restul sumei permise.
Orice factură depășită și depășită cu suma permisă nu este o taxă permisă. Furnizorul de servicii medicale nu se va plăti pentru aceasta. Dacă EOB are o coloană pentru suma nu este permisă, aceasta reprezintă reducerea pe care compania de asigurări de sănătate a negociat-o cu furnizorul dvs..
Pentru a clarifica cu un exemplu, poate costul standard al medicului pentru o vizită de birou este de 150 USD. Dar ea și transportatorul tău de asigurare au fost de acord cu o rată negociată de $ 110. Când o vedeți pentru o vizită de birou, factura ei va afișa 150 $, dar suma permisă va fi de numai 110 USD. Nu va plăti celelalte 40 de dolari, deoarece depășește suma permisă. Partea din suma de 110 USD permisă pe care trebuie să o plătiți depinde de termenii planului dvs. de sănătate. Dacă aveți un copay de 30 $ pentru vizite de birou, de exemplu, veți plăti 30 $, iar planul dvs. de asigurare va plăti 80 $. Dar, dacă aveți un plan de sănătate cu nivel ridicat de deductibilitate care contează totul în ceea ce privește deductibilul și nu ați îndeplinit încă deductibilul pentru anul, veți plăti totalul de 110 USD.
Suma permisă cu asistență în afara rețelei
Dacă ați folosit un furnizor din afara rețelei, suma permisă este prețul pe care compania dvs. de asigurări de sănătate a decis-o este taxa uzuală, obișnuită și rezonabilă pentru serviciul respectiv. Un furnizor din afara rețelei poate factura orice sumă pe care o alege și nu trebuie să-și retragă nici o porțiune din acesta. Planul dvs. de sănătate nu are un contract cu un furnizor din afara rețelei, deci nu există o reducere negociată. Dar suma plătită de planul dvs. de sănătate se va baza pe suma permisă, nu pe suma facturată.Cu un furnizor din afara rețelei, asigurătorul vă va calcula coasigurarea pe baza sumei permise, nu a sumei facturate. Veți plăti orice copay, coinsurance sau deductibil din afara rețelei; asiguratorul de sănătate va plăti restul sumei permise.
Modul în care un furnizor din afara rețelei gestionează partea din factura care depășește și depășește suma permisă poate varia. În unele cazuri, mai ales dacă ați negociat-o în avans, furnizorul va renunța la acest sold excedentar. În alte cazuri, furnizorul vă va factura pentru diferența dintre suma percepută și costurile inițiale. Aceasta se numește facturare a echilibrului și vă poate costa mult. În anumite circumstanțe, factura privind soldul reprezintă o surpriză pentru pacient, deoarece ei folosesc un spital în rețea și nu și-au dat seama că unul sau mai mulți dintre medici (sau alți furnizori de asistență medicală) care au furnizat tratament au fost, de fapt, de rețea.
De ce asiguratorii de sănătate alocă o sumă permisă pentru îngrijirea în afara rețelei? Este un mecanism de limitare a riscului financiar. Deoarece planurile de sănătate nu pot controla costurile extra-din rețea cu reduceri pre-negociate, trebuie să le controleze prin alocarea unei limite superioare la factura.
Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită plata a 50% coinsurance pentru îngrijirea în afara rețelei. Fără un contract pre-negociat, un furnizor din afara rețelei ar putea percepe 100.000 de dolari pentru o vizită de birou simplă. Dacă planul de sănătate nu a alocat o sumă permisă, ar fi obligată să plătească 50 000 de dolari pentru o vizită de birou care ar putea costa în mod normal 250 de dolari. Planul dvs. de sănătate se protejează de acest scenariu prin alocarea unei sume licitate pentru serviciile din afara rețelei.
Din nefericire, pentru a se proteja de acuzațiile nerezonabile, aceasta schimbă sarcina de a face față acestor acuzații nerezonabile. Acesta este un dezavantaj distinct în obținerea îngrijirii în afara rețelei și este motivul pentru care ar trebui să negociați întotdeauna tarifele pentru îngrijirea în afara rețelei în avans.
