O privire de ansamblu asupra partajării costurilor asigurărilor de sănătate

Distribuirea costurilor se referă la faptul că dumneavoastră și asigurătorul de sănătate plătiți o parte din costurile medicale pe parcursul anului. Asigurătorul dvs. de sănătate vă cere să plătiți o parte din costul cheltuielilor dvs. de sănătate pentru a preveni utilizarea excesivă a serviciilor de asistență medicală și pentru a vă asigura că primele de asigurare de sănătate sunt controlate (deși ideea de acoperire de 100% ar putea părea extraordinară, ar conduce probabil la persoanele care solicită mai frecvent tratament medical, iar primele ar urla în viteză).
Distribuirea costurilor economisește banii companiei de asigurări de sănătate în două moduri. În primul rând, plătiți o parte din factură; deoarece împărțiți costurile cu compania de asigurări, aceștia plătesc mai puțin. În al doilea rând, deoarece trebuie să plătiți o parte din factură, este mai probabil că veți căuta numai îngrijire medicală atunci când aveți cu adevărat nevoie de ea.
Cele mai comune forme de împărțire a costurilor sunt deductibilele, cotizațiile și coasigurarea. Primele lunare pe care le plătiți pentru a beneficia de o asigurare de sănătate nu sunt considerate un tip de împărțire a costurilor. Să luăm o scurtă perioadă de timp pentru a înțelege cum funcționează fiecare dintre aceste tipuri de repartizare a costurilor:

Fransiza

deductibile este suma pe care trebuie să o plătiți pentru anumite servicii înainte ca planul de sănătate să înceapă să vă acopere cheltuielile. Pentru cele mai multe planuri de sănătate, deductibilul se aplică o dată pe an calendaristic, deși pot exista deductibile separate pentru cheltuielile medicale și cheltuielile de prescripție.
Cele mai multe planuri de sănătate au deductibile, dar acestea variază considerabil în dimensiune. Unele planuri au deductibile la fel de mici ca $ 250 sau $ 500, în timp ce alte planuri au deductibile mai mare de 5.000 de dolari. Dar, spre deosebire de co-asigurare (discutat mai jos), deductibilul va fi o sumă prestabilită, mai degrabă decât un procent din factura. ACA limitează costurile totale pentru buzunare pentru toate planurile care respectă ACA la cel mult 7.350 $ în 2018 (7.900 $ în 2019), deci deductibilitatea nu poate depăși această sumă.
Odată ce vă plătiți deductibil, planul dvs. de sănătate va începe să ridice cel puțin o parte din fila pentru cheltuielile medicale în curs de desfășurare pentru restul anului. Dar dacă planul dvs. de sănătate include copași pentru servicii cum ar fi vizite de medic sau rețete, veți continua să plătiți aceste copași până când ajungeți la maximul dvs. de buzunar maxim pentru anul.
Dacă aveți Medicare Originală, partea dvs. A deductibilă se va aplica o dată pe perioadă de beneficii, mai degrabă decât pe an. Așadar, ar trebui să plătiți mai mult de o deductibilă într-un anumit an, dar, de asemenea, ați fi protejat de a trebui să plătiți deductibilul de două ori dacă sunteți spitalizat la sfârșitul anului și sunteți încă în spital când noul anul începe.

Coplățile

Ca deductibile, copayments (cunoscute și sub numele de Copays) sunt o sumă stabilită pe care o veți plăti pentru anumite servicii medicale. Dar copașii tind să fie mult mai mici decât deductibilele. Un plan de sănătate ar putea avea o deductibilitate de 1.500 de dolari, de exemplu, dar necesită numai copii de 35 de dolari pentru a vedea un medic primar de îngrijire.
În acest caz, veți plăti 35 de dolari pentru a vă consulta medicul și planul dvs. de sănătate va plăti restul facturii medicului, indiferent dacă ați întâlnit deja deductibilul pentru anul respectiv sau nu. [Rețineți că există unele planuri de sănătate care încep să permită copaii pe medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală numai după ce o rețetă deductibilă este îndeplinită. Într-un astfel de plan, este posibil să plătiți primele 500 de dolari în costurile cu prescripție și apoi să plătiți o sumă copay stabilită pentru fiecare prescripție.]
În general, copașii și deductibilitatea se aplică diferitelor servicii, iar suma pe care o cheltuiți pe copaci nu se ia în considerare pentru deductibilă (dar toate planurile de sănătate sunt diferite, deci citiți imprimarea fină pe a voastră!). Dar toate planurile care respectă ACA numără suma pe care o cheltuiești pe copaci către maximul din buzunar al planului, iar deductibilele se iau în calcul și pentru acest plafon maxim al cheltuielilor.
Și unele planuri de sănătate au ceea ce se referă la acestea ca un "copay spital", care ar putea fi de 500 $ sau mai mult. Deși aceasta este o sumă mai mult pe linia a ceea ce ne-am gândit ca o deductibilă, diferența este că copayul ar putea fi evaluat de mai multe ori pe parcursul anului (până când vă atingeți maximul din buzunar), în timp ce o deductibilă ar fi evaluat o singură dată, chiar dacă sunteți spitalizat de mai multe ori (după cum sa menționat mai sus, acesta funcționează diferit dacă aveți Medicare Partea A).

coasigurare

Spre deosebire de deductibile și copay, coasigurare nu este o sumă specifică în dolari. În schimb, este un procent din costurile totale. Co-asigurarea începe de obicei să se aplice după ce deductibilă este îndeplinită și veți continua să o plătiți până când nu atingeți maximul din buzunar pentru planul dvs. Co-asigurarea, în general, nu se aplică serviciilor care sunt acoperite cu un copay.
Deci, să presupunem că planul dvs. are o deductibilitate de 1.000 $ și coincidență 80/20, cu o limită maximă de 4000 $ în afara buzunarului. Acum, să presupunem că aveți o intervenție chirurgicală ambulatorie, care costă 3.000 de dolari. Veți plăti primele 1.000 de dolari (deductibile) și veți plăti, de asemenea, 20% din restul de 2.000 de dolari. Asta va adăuga 400 de dolari în factura dvs., aducându-vă totalul de-a-buzunar pentru chirurgie la 1.400 dolari. Asigurarea dvs. va acoperi celelalte 1600 de dolari (80% din partea din proiectul de lege care a fost mai mare decât deductibilul dvs.).
Acum, să spunem că aveți un accident rău mai târziu în cursul anului și că ați terminat cu 200.000 de dolari în facturi medicale. V-ați cunoscut deja deductibilul, așa că veți merge direct la co-asigurare. Veți plăti 20% din factură, dar numai până când ați plătit 2600 USD. Asta pentru că planul dvs. de sănătate are un capac de 4.000 de dolari în afara buzunarului și deja ați cheltuit deja peste 1.400 de dolari pentru operația anterioară. Astfel, primele 13.000 de dolari din facturile pentru recuperarea accidentelor vor fi împărțite între compania dvs. de asigurări și tine (20% din cei 13.000 $ sunt 2.600 $). În acel moment, polița dvs. de asigurare va începe să plătească 100% din cheltuielile dvs. acoperite în rețea pentru restul anului.

Cost-Sharing și Out-Of-Pocket Maximum

Deoarece împărțirea costurilor poate deveni costisitoare dacă aveți cheltuieli medicale mari, toate planurile de sănătate - cu excepția cazului în care sunt grandfathered sau grandmothered - care necesită împărțirea costurilor au de asemenea un maxim de buzunar, care pune un plafon pe cât de mult cost-sharing sunteți responsabil pentru fiecare an (pentru această discuție, toate numerele se referă la capacul pentru costurile extra-de buzunar, presupunând că aveți îngrijire în cadrul rețelei asigurătorului de sănătate; dacă vă deplasați în afara rețelei, dvs. de ieșire din buzunar maximul va fi mai mare sau, în unele cazuri, nelimitat).
Înainte de 2014, nu există nicio reglementare care să reglementeze cât de înalt ar putea fi un plan de sănătate al unui plan de sănătate - într-adevăr, unele planuri nu au acoperit deloc costurile de buzunar, deși relativ rare. Dar Legea privind accesul la îngrijiri medicale a schimbat acest lucru, iar noile planuri de sănătate nu pot avea un maxim de peste 750 de dolari pentru un singur individ - în 2018 (acest prag crescând la 7.900 dolari în 2019). În plus, în conformitate cu o regulă care a intrat în vigoare în 2016, o singură persoană nu poate fi obligată să plătească mai mult în costuri în afara buzunarului decât maximul individual de buzunar pentru anul respectiv, chiar dacă acesta este acoperit în baza unui plan familial în locul unui plan individual.
După ce ați plătit destul de deductibile, copayments și coinsurance pentru a ajunge la maximum de buzunar, planul dvs. de sănătate suspendă partajarea costurilor și preia 100% din facturile medicale acoperite pentru restul anului, presupunându-vă continuă să utilizeze spitale și medici în rețea.

Cost-Sharing & Actul de îngrijire accesibile

Legea cu privire la îngrijirea accesibilă a făcut o cantitate semnificativă de asistență medicală preventivă scutită de partajarea costurilor. Acest lucru înseamnă lucruri cum ar fi mamografii adecvate vârstei, screening-ul colesterolului și multe vaccinuri nu fac obiectul unei deductibile, coplamente sau coasigurare.
ACA a creat, de asemenea, o subvenție de împărțire a costurilor pentru a face utilizarea asigurării de sănătate mai accesibilă dacă aveți un venit scăzut. Subvenția de repartizare a costurilor scade suma pe care o plătiți în deductibile, copai și coasigurare de fiecare dată când utilizați asigurarea. Subvențiile de împărțire a costurilor sunt încorporate automat în planurile de argint la bursă, dacă venitul dvs. nu depășește 250% din nivelul sărăciei (pentru acoperirea din 2018, limita superioară a veniturilor pentru a beneficia de subvenții pentru partajarea costurilor este de 30.150 USD pentru o singură persoană și 61.500 dolari pentru o familie de patru).

Ce despre lucrurile pe care această asigurare nu le acoperă?

Expresiile de repartizare a costurilor și cheltuieli extrase din buzunar sunt uneori utilizate interschimbabil, dar oamenii folosesc deseori "în afara buzunarului" pentru a descrie orice cheltuieli medicale pe care le plătesc ei înșiși, indiferent dacă tratamentul este acoperit deloc de asigurările de sănătate . Dar dacă tratamentul nu este acoperit deloc, suma pe care o cheltuiți nu este considerată ca fiind partajată de costuri în planul dvs. și nu va fi luată în considerare pentru maximul maxim al buzunarului.
De exemplu, procedurile cosmetice cum ar fi liposucția, de obicei, nu sunt acoperite de asigurarea de sănătate, așa că dacă primiți un astfel de tratament, va trebui să plătiți pentru el. Același lucru este, în general, valabil și pentru îngrijirea dentară a adulților, cu excepția cazului în care aveți o poliță de asigurare dentară separată. Deși s-ar putea să vă gândiți la aceste cheltuieli ca fiind "în afara buzunarului" (și chiar ieșind din propriul dvs. buzunar), banii pe care îi cheltuiți nu se iau în considerare la planul dvs. de sănătate în afara maximului de buzunar, a luat în considerare costurile în cadrul planului tău.
Deoarece împărțirea costurilor variază considerabil de la un plan de asigurare de sănătate la altul, veți dori să vă asigurați că înțelegeți detaliile planului dvs. înainte de a utiliza acoperirea, astfel încât suma pe care trebuie să o plătiți pentru tratamentul dvs. nu veni ca o surpriză.