O privire de ansamblu a Asigurării de medicamente cu prescripție

Medicamentele cu prescripție sunt o parte semnificativă a sistemului nostru de asistență medicală. Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA) a raportat că 59% dintre americani au utilizat cel puțin un medicament pe bază de prescripție medicală în 2011-2012. Deci, chiar dacă nu utilizați un medicament pe termen lung pentru a trata o afecțiune cronică, șansele sunt foarte bune că veți avea nevoie de o rețetă de fiecare dată.
Iar prescripțiile pe care le iau oamenii devin din ce în ce mai costisitoare, într-o rată care depășește cu mult inflația generală (acest lucru nu este un fenomen nou, articolul din articolul din 1990 privind sănătatea constată că cheltuielile cu prescripție erau printre cele mai rapide din ce în ce mai mari cheltuieli de îngrijire a sănătății pentru gospodăriile în vârstă în anii '70 și '80).
JAMA a raportat că, începând din 2013, cheltuielile pe bază de prescripție medicală pe cap de locuitor în Statele Unite au fost mai mult decât dublu față de alte națiuni industrializate și au reprezentat 17% din totalul serviciilor de sănătate personale. Conform indicelui Medical Milliman din 2015, costul rețetelor a crescut cu 13,6% în 2014 până în 2015, fapt care a determinat creșterea generală a costurilor de îngrijire a sănătății în acel moment.
În mod evident, plata pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală reprezintă o parte semnificativă a unui plan global de asigurări de sănătate. Dar acoperirea pentru medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală a evoluat considerabil în ultimele decenii. Acoperirea cu prescripție medicală a fost mult timp norma în majoritatea politicilor private de asigurări de sănătate, dar pe piața individuală la începutul anilor 2000, unii transportatori au început să se schimbe spre planuri care fie nu acoperă prescripțiile, fie că acopereau doar medicamentele generice. Pana la inceputul anului 2013, potrivit unei analize HealthPocket, doar 82% din planurile disponibile pe piata individuala acopera medicamentele eliberate pe baza de prescriptie medicala si care includeau planuri cu "acoperire limitata".

Reformă în domeniul sănătății și medicamente cu prescripție

Atunci când a fost scris Legea privind îngrijirile accesibile, legiuitorii știau că acoperirea cu prescripție medicală trebuie inclusă în toate planurile, deoarece repercusiunile financiare și medicale ale lipsei de prescripție medicală ar putea fi copleșitoare.
Astfel, medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală reprezintă unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate ale ACA, ceea ce înseamnă că acestea au fost acoperite de toate planurile individuale și de planuri de sănătate pentru grupuri mici începând cu 2014. Planuri de grupuri mari (în majoritatea statelor, care înseamnă cel puțin 51 de angajați, state, înseamnă cel puțin 101 angajați) nu sunt obligați să acopere prestațiile esențiale pentru sănătate ale ACA, altele decât cele de îngrijire preventivă, însă marea majoritate a planurilor de grupuri mari au acoperit deja medicamentele eliberate pe bază de rețetă înainte de punerea în aplicare a ACA și au continuat să facă acest lucru.

Cum planurile de asigurare de sănătate acoperă prescripțiile?

Există variații largi în ceea ce privește modul în care planurile de sănătate acoperă medicamentele prescrise. Există, în esență, trei modele de beneficii generale pe care planurile le pot utiliza:

Copies pentru prescripții care încep imediat. De exemplu, un plan ar putea să perceapă taxe de 10 $ / $ 25 / $ 50/30% pentru medicamentele de nivel 1 / nivelul 2 / nivelul 3 / categoria 4, fără deducere sau alte costuri.
O rețetă deductibilă care este separată de deductibilitatea medicală, după care se aplică copaii în funcție de nivelul de droguri. In Parametrii de Beneficii si Plata pentru 2018, HHS a remarcat ca planurile standardizate pe care le propun pentru 2018 vor include deductibile separate pentru medicamente si prescriptii de droguri pentru planurile de argint ", reflectand caracterul comun al acestei structuri de repartizare a costurilor in QHPs la aceste niveluri de acoperire.“ Cu alte cuvinte, acest plan de design este deja destul de comun pe planurile vândute pe piața individuală. Pentru planurile standardizate pe care HHS le-a propus pentru 2018, planurile de argint ar avea un deductibil de droguri de prescriptie medicala de 500 de dolari, in plus fata de un deductibil medical de 3.500 dolari.
Se poate deduce o deductibilă medicală / prescripție integrată, cu copaie sau coasigurare care se aplică numai după deductibilitatea completă. Planurile calificate de HSA nu pot oferi alte avantaje decât îngrijirea preventivă înainte de deductibilă, astfel încât aceste planuri vor acoperi numai prescripțiile după ce ați plătit deductibilul pentru anul.

Unele state au pus în aplicare restricții privind cât de mult un plan de sănătate poate solicita membrilor să plătească pentru medicamente de specialitate, într-un efort de a menține medicamentele la prețuri accesibile pentru persoanele cu afecțiuni care pot fi tratate numai cu medicamente cu costuri foarte ridicate.
Dar chiar daca statul tau nu are si tu esti blocat sa platesti un procent mare din costul unui medicament foarte scump in fiecare luna, stii ca planul tau de asigurare de sanatate va plati 100% din costurile de baza de prescriptie medicala dupa ce te-ai intalnit de buzunar maxim pentru anul. De atunci, medicamentele vor fi acoperite integral pentru restul anului.

Totul despre formularii

Formularul este lista de medicamente pe care planul dvs. de sănătate le va acoperi. În cadrul formularului, planurile de sănătate împart drogurile pe niveluri, cele mai puțin costisitoare medicamente fiind de obicei în nivelul 1, iar medicamentele cele mai scumpe fiind la nivelul 4, 5 sau 6, în funcție de modul în care planul este proiectat.
Medicamentele de vârf tind să fie medicamente de specialitate, inclusiv injectabile și biologici. Pentru aceste medicamente, consumatorul va trebui, de obicei, să plătească un procent din cost (mai degrabă coasigurarea decât copa), cu excepția cazului în care reglementările statului au un plafon pentru costurile de medicamente de specialitate.
În cadrul liniilor directoare stabilite de HHS și autoritățile de reglementare de stat, asigurătorii de sănătate sunt liberi să își dezvolte propriile formularii și să le ajusteze după cum este necesar în timp.
În cadrul ACA, formularul planului trebuie să acopere cea mai mare din

cel puțin un medicament din fiecare categorie și clasă de farmacopee din SUA
același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă ca și planul de referință selectat de stat
Planurile de sănătate sunt, de asemenea, necesare pentru a avea o comisie de farmacie și terapeutice (P & T) responsabilă pentru asigurarea faptului că formularul este suficient de cuprinzător.

Deci, deși fiecare categorie generală de medicamente este acoperită, aceasta nu înseamnă că un anumit medicament va fi acoperit de orice plan, sau chiar de orice planuri într-o anumită zonă. Există însă un proces de recurs disponibil, totuși, dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră considerați că este esențial să utilizați un medicament care nu se află pe formularul planului de sănătate.

Medicare și medicamente cu prescripție

Spre deosebire de planurile private de asigurări de sănătate, Medicare Original (Medicare Parts A și B) nu acoperă medicamentele prescrise. În 2003, Congresul a adoptat H.R.1, Legea Medicare cu privire la prescripția medicamentelor, îmbunătățirea și modernizarea din 2003. Legea a creat un nou program - Medicare Part D - pentru a ajuta la acoperirea costului medicamentelor eliberate pe bază de rețetă pentru înscrierile în Medicare.
Pentru a avea acoperire pentru prescripții, înscrierile în Medicare trebuie să aibă o acoperire privată. Există câteva căi pentru a obține o acoperire cu prescripție după ce sunteți eligibil pentru Medicare:

un stand-alone Medicare Partea D Medicamente Planul de prescriptie, care pot fi utilizate in tandem cu Original Medicare
un plan Medicare Advantage care include o parte de acoperire de droguri baza de prescriptie medicala (aceste planuri Medicare Advantage sunt cunoscute sub numele de MAPD)
Acoperire suplimentară de la un angajator sau de la un angajator al soțului / soției

Medicare Partea D are o "gaura gogoasa" in timpul careia enrollees au fost initial responsabili pentru 100 la suta din costurile lor de droguri. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă a inclus o dispoziție pentru a închide gaura de gogoașă; acest proces este implementat treptat, iar gaura de gogoașă va dispărea până în 2020.

Medicaid și medicamente cu prescripție

În fiecare stat, Medicaid acoperă medicamentele prescrise. Dacă sunteți înscris în Medicaid (inclusiv persoanele care au devenit recent eligibile ca urmare a extinderii ACA a Medicaid), rețetele dumneavoastră vor fi acoperite în întregime sau cu copaci modeste.
Cu toate acestea, pentru persoanele care sunt dublu-eligibile pentru Medicaid si Medicare, Medicaid a oprit acoperirea medicamente prescrise in 2006, cand Medicare partea D a fost pusa in aplicare. Beneficiarii eligibili duble primesc prescripții prin intermediul Medicare Part D (mai degrabă decât Medicaid), dar programul Extra Help plătește primele și cea mai mare parte din partajarea costurilor pentru planul de prescripție medicală.

Plățile de reducere a prescripției de droguri și planurile stand-alone

Dacă sunteți pe un plan de bun venit sau de bunicuță care nu acoperă medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală sau dacă sunteți neasigurat, există o varietate de planuri de asigurare independentă de prescripție medicală și planuri de reducere pe piață. Acestea pot fi oferite de companii de asigurări, farmacii, producători de medicamente sau organizații de advocacy / membri, cum ar fi AARP.
Dacă aveți în vedere acest tip de plan, citiți cu atenție imprimarea fină. Aflați că, cu un plan de reduceri, veți plăti în mod obișnuit o sumă considerabilă pentru medicamentele cu costuri ridicate, deci rețineți că dacă materialele de marketing spun "până la 60 de procente", asta nu înseamnă că veți obține 60% din costul oricăror medicamente de care ai nevoie.
Planurile independente de droguri nu sunt considerate acoperire minimă esențială în cadrul ACA, deci dacă nu sunteți asigurat și aveți un plan de asigurare de rețetă sau de reducere, ați fi în continuare în cârlig pentru sancțiunea individuală a ACA, presupunând că sunteți nu scutite.

Un cuvânt de la Verywell

Prescripțiile sunt scumpe și o acoperire adecvată poate face diferența între posibilitatea de a-ți permite medicamentele față de nevoia de a face față.
Dacă vă străduiți să plătiți pentru prescripțiile dumneavoastră, există programe de asistență medicală care vă pot ajuta. Dacă sunteți confuz cu privire la beneficiile dvs. sau la opțiunile de acoperire disponibile pentru dvs., contactați echipa HR a angajatorului sau un broker sau navigator care vă poate ajuta să comparați diferitele planuri. Te rog, nu simți că trebuie să-ți dai seama totul pe cont propriu; asistența este disponibilă în comunitatea dvs..