Planuri de asigurare de sănătate în rețea

Majoritatea dintre noi suntem obișnuiți cu ideea că planurile private de asigurări de sănătate au rețele de furnizori. Purtătorii de asigurare negociază contracte cu medici și spitale specifice pentru a crea o rețea de furnizori, iar deținătorii de polițe de asigurare trebuie, în general, să beneficieze de îngrijire de la furnizorii din rețea (planurile publice precum Medicaid și Medicare au și furnizori participanți; mulți acceptă Medicaid, majoritatea medicilor nu iau Medicaid).
PPO permit, în general, pacienților să vadă furnizorii din afara rețelei, dar maximul în afara buzunarului poate fi mai mare decât limitele stabilite pentru îngrijirea în rețea. În general, PPO-urile depășesc maximul maxim pentru îngrijirea primită în afara rețelei, deși este tot mai frecvent ca PPO-urile să aibă maxime nelimitate în afara rețelei pentru îngrijirea în afara rețelei (adică dacă plecați în afara rețelei , este posibil să nu existe limită pentru cât de mult trebuie să plătiți pentru partea dvs. din costuri).
HMO și EPO, în general, necesită ca pacienții să utilizeze furnizorii în rețea și să nu acopere deloc îngrijirea în afara rețelei, cu excepția cazului în care este o situație de urgență. 

Rețele cu rețele

Rețelele asamblate au atras atenția națională în toamna anului 2015, când Horizon Blue Cross Blue Shield a lansat planurile Omnia planificate în New Jersey. În Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creat de ACA) utilizează, de asemenea, rețele diferențiate și sunt disponibile pe piețele individuale și de grup în multe alte domenii.
În esență, rețelele gradate permit transportatorilor de asigurări de sănătate să-și păstreze relația globală relativ mare, limitând efectiv majoritatea membrilor într-o rețea mult mai mică - dar alegerea depinde de membru. 
Cu o rețea de niveluri, membrii plătesc costuri scăzute din buzunar atunci când văd un furnizor în topul rețelei. Ei au libertatea de a vedea furnizorii din rețeaua inferioară a rețelei, dar vor plăti mai mult în costurile de buzunar, dacă le vor face.
Limitele ACA pentru costurile extrase din buzunar se aplică în continuare dacă pacientul alege să vadă un furnizor care se află în rețea, dar care nu se află în clasa superioară. Atât timp cât furnizorul se află în rețeaua planului, costurile pacientului pentru beneficii esențiale pentru sănătate în cursul anului nu vor depăși limita stabilită de ACA (pentru anul 2016, 6.850 dolari pentru o singură persoană și 13.700 dolari pentru o familie, pentru 2017 , a crescut la 7 150 USD pentru o singură persoană și 14 300 $ pentru o familie).
Iar planul poate impune același maxim de buzunar pentru serviciile obținute de la nivelul superior de furnizori ai rețelei (aici este un exemplu de la Blue Shield Blue Cross din New Jersey) - indiferent dacă pacienții utilizează furnizori de nivel 1 sau doi, furnizorii anual out-of-buzunar maxim este încă același).
Dar pacienții care aleg un furnizor de nivel înalt vor plăti mai puțin în costurile de buzunar de fiecare dată când se primește îngrijire (de exemplu, un copay de 15 dolari pentru a vedea un medic în loc de 30 dolari, sau un copay pentru a vedea un medic în loc de a avea plătiți deductibil și coasigurare, sau nu deductibile în loc de o deductibilă 2.500 $). Pentru pacienții care nu ajung până la capătul maxim al planului în decursul anului, există un stimulent semnificativ pentru a folosi medici și spitale în clasa superioară a rețelei.

Rețelele cu rețele nu sunt noi

Rețelele retezate nu sunt noi - acestea precedă ACA și au fost de mult timp unul dintre strategiile de planuri de sănătate utilizate pentru a combate creșterea costurilor. Planul Omnia de la Ombridge BCBS din New Jersey este cu aproximativ 15% mai puțin costisitor decât planurile Horizabile comparabile în 2015 care nu utilizează o rețea diferențiată. Nu este surprinzător faptul că primele mai mici pentru planurile de rețea diferențiate sunt atractive pentru consumatori și angajatori.

Determinarea nivelurilor

Asiguratorii de sănătate pot utiliza o varietate de metrici pentru a determina ce medicii și spitalele se termină în care nivelul. În general, se utilizează ratingurile privind calitatea și eficiența costurilor, deși furnizorii de nivel superior sunt, de asemenea, de acord să accepte rate de rambursare mai mici de la asigurătorul de sănătate, în comerț, pentru că aproape sigur vor primi un volum mai mare de pacienți ca furnizor de nivel superior. 
Dar pot exista controverse atunci când nu este clar ce folosesc purtătorii de valori pentru a determina ce doctori și spitale vor ajunge în topul râvnit. În New Jersey, parlamentarii s-au implicat și s-au introdus mai multe acte legislative pentru a aborda rețelele gradate și transparența în ceea ce privește modul în care furnizorii sunt repartizați la un nivel. Jumătate din spitalele de stat au ajuns în clasa a doua (adică, trupa non-preferată) sub designul rețelei Omnia de la Horizon BCBS și sunt, în mod evident, nemulțumiți de asta.
Parlamentarii și avocații consumatorilor sunt, de asemenea, îngrijorați de faptul că spitalele în niveluri neperformante ar putea să sufere pierderi financiare ca rezultat al scăderii volumului pacientului (deoarece pacienții vor alege spitalele de nivelul 1 pentru a beneficia de costurile scăzute din buzunar) , ceea ce ar putea afecta, la rândul lor, consumatorii care locuiesc în apropierea spitalelor de nivel 2 - în special atunci când spitalele în cauză sunt spitale "de plasă de siguranță" care de obicei văd un volum semnificativ de pacienți cu venituri mici și neasigurați.