Trump, Acoperire garantată, și Restul ACA
Dar, după ce a promis că promite să abuzeze de Obamacare "în prima zi", Trump și-a retras poziția în zilele care au urmat alegerilor, menționând că există unele părți ale legii pe care el le-ar plăcea să le păstreze, indiferent de condițiile preexistente și dispoziția care permite adulților tineri să rămână în planul de sănătate al unui părinte până la vârsta de 26 de ani.
Într-adevăr, aceste aspecte ale legii sunt foarte populare și au un sprijin puternic bipartizan, la fel ca și normele care împiedică asigurătorii de sănătate să impună acoperire anuală sau de viață.
Dar există și alte prevederi ale ACA care sunt mult mai puțin populare, inclusiv cerința ca toți americanii - dacă nu sunt eligibili pentru o scutire - să mențină o acoperire de asigurări de sănătate sau să facă față unei pedepse fiscale.
Aceste prevederi mai puțin populare sunt ținta eforturilor "abrogate și înlocuite" pe care Republicanii Congresului au demarat în prima zi a sesiunii legislative din 2017. Înainte de preluarea mandatului de către președintele Trump, Congresul a adoptat deja o rezoluție bugetară care îi oferea comisiilor legislative propunerea de lege pentru a abroga părți din ACA legate de cheltuieli prin reconciliere. În prima zi a lui Trump, el a semnat o hotărâre executivă prin care agențiile federale să fie indulgente în aplicarea impozitelor și penalităților ACA.
Procesul legislativ de abrogare și înlocuire a ACA ar putea fi tras în mare parte din 2017, dar dacă și când va trece, consensul general este că implementarea oricărei modificări ar fi amânată până cel puțin 2018 și mai probabil 2019.
Abrogare
În cazul în care Congresul adoptă un proiect de lege de reconciliere (care necesită doar o majoritate simplă și este o dovadă înfricoșătoare), aceștia ar putea elimina dispozițiile legate de cheltuieli din ACA. Acestea ar include aspecte precum subvențiile de primă, subvențiile de împărțire a costurilor și extinderea Medicaid, împreună cu sancțiunile asociate cu mandatul angajatorului și cu mandatul individual.Dar un proiect de lege de reconciliere nu ar putea abroga aspecte ale ACA care nu se referă la cheltuieli - lucruri precum prevederea că toată acoperirea este garantată - problema indiferent de istoricul medical și cerința ca toate planurile individuale și mici ale grupurilor să acopere beneficii esentiale pentru sanatate.
Ajustarea acestor cerințe ar putea fi făcută cu o legislație regulată și republicanii au prezentat mai multe propuneri în ultimii ani, inclusiv planuri pentru viziunea lor privind asistența medicală, precum și numeroase acte legislative, inclusiv unele facturi de înlocuire introduse în primele săptămâni de sesiunea legislativă din 2017.
Într-adevăr, există cu siguranță mai multe modalități de reformare a sistemelor de asigurări de sănătate și de asistență medicală din SUA. Nu există nicio îndoială că ACA în sine a avut nevoie de ajustări în ultimii ani, dar a fost un astfel de cartof politic fierbinte pe care parlamentarii nu a putut găsi o modalitate de a dezvolta compromisuri care ar putea câștiga suficiente voturi pentru a trece.
Înlocuirea realistă
Când vine vorba de nuci și șuruburi de a înlocui Obamacare, există unele provocări care vor apărea dacă se pune accent pe păstrarea aspectelor populare ale legii în timp ce se elimină dispozițiile mai puțin populare.Sub administrația Trump și cu o majoritate republicană în Congres, este aproape garantat faptul că actualul nostru sistem de asigurări private de sănătate va rămâne în vigoare, mai degrabă decât o tranziție la un singur plătitor. În acest sens, trebuie să se pună accent pe asigurarea faptului că asigurătorii au un stimulent să continue să ofere o acoperire pe piața individuală de asigurări de sănătate.
Majoritatea asigurărilor private de sănătate sunt acoperite de angajatori și, probabil, vor continua să fie și în viitorul apropiat: marea majoritate a companiilor mari le-a oferit asigurarea lucrătorilor mult timp înainte ca ACA să le solicite acest lucru și majoritatea continuă să facă acest lucru chiar dacă mandatul de angajator al ACA este abrogat; asigurarea de sănătate face parte dintr-un pachet de beneficii competitive pe care angajatorii îl folosesc pentru a atrage și a menține angajații.
Deși ACA a schimbat unele aspecte ale asigurărilor sponsorizate de angajatori, majoritatea reformelor sale au vizat piața individuală de asigurări de sănătate. Există aproximativ 22 de milioane de persoane în S.U.A., care au asigurare individuală de sănătate (adică acoperire pe care o achiziționează în loc să obțină de la un angajator sau de la guvern). Începând cu 2016, aproximativ jumătate dintre ei au avut acoperire în cadrul schimburilor care au fost înființate în cadrul ACA. Cealaltă jumătate își cumpăra acoperirea directă de la transportatorii de asigurări de sănătate în afara contractelor de schimb, sau încă mai avea acoperire în cadrul unor proiecte de bun venit sau de bătrân.
Este această asigurare de sănătate individuală de piață - care a suferit cele mai drastice schimbări în cadrul ACA. Și există patru aspecte principale ale legii care sunt concepute pentru a lucra împreună pentru a se asigura că acoperirea individuală de asigurări de sănătate este accesibilă tuturor celor care au nevoie de ea:
- Subvenții premium pentru a face o acoperire accesibilă pentru persoanele care altfel pur și simplu nu ar fi în măsură să plătească primele. Subvențiile subvenționate în cadrul ACA sunt disponibile pentru persoanele înscrise cu venituri de până la 400% din nivelul sărăciei, care este de 97,200 dolari pentru o familie de patru în 2017.
- Asigurarea garanției, ceea ce înseamnă că subscrierea medicală nu mai este utilizată pentru a determina dacă persoanele pot obține acoperire pe piața individuală sau pentru a-și stabili primele. Înainte de 2013, toate statele, cu excepția celor cinci, au permis societăților de asigurări de sănătate să efectueze subscrieri medicale extinse pentru a determina dacă un solicitant ar putea beneficia de acoperire și ce primă ar fi fost percepută. Primele mai mari - sau refuzul de acoperire cu totul - au fost evaluate în mod obișnuit pentru totul, de la sarcină până la antecedente de cancer până la excesul de greutate la astm.
- Perioade limitate de înscriere. ACA a stabilit perioade anuale deschise de înscriere (aplicabile atât în cadrul schimburilor, cât și în afara schimburilor), cărora HHS a avut sarcina de a programa. Prima perioadă de înscriere deschisă (pentru acoperirea în 2014) a durat șase luni. De atunci, fiecare perioadă de înscriere deschisă anuală a fost de trei luni și acest lucru este programat să fie în continuare pentru acoperirea din 2018.
- Însă, începând cu acoperirea din 2019, înscrierea deschisă va fi mai scurtă, care se va desfășura între 1 noiembrie și 15 decembrie în fiecare an (HHS are în vedere o propunere de a scurta perioada de înscriere deschisă 2018, făcând trecerea la perioade mai scurte de înscriere cu un an mai devreme decât era programat anterior). ACA permite, de asemenea, perioade speciale de înscriere care să permită accesul persoanelor la o acoperire individuală a pieței în afara înscrierii deschise, în cazul în care au un eveniment de viață calificat care declanșează o perioadă specială de înscriere.
- Exemple sunt căsătoria, copilul sau pierderea accesului la un plan de asigurări de sănătate existente. Dar fără un eveniment calificativ, asigurarea de sănătate nu poate fi achiziționată în afara unei înscrieri deschise, fie la bursă, fie direct de la un transportator de asigurări de sănătate. Punctul ferestrelor cu înscriere limitată este acela de a împiedica persoanele să amâne înscrierea până când au nevoie de îngrijire.
- Mandatul individual care impune tuturor să aibă asigurare de sănătate sau să plătească o pedeapsă fiscală. Pedeapsa medie estimată pentru persoanele neasigurate în 2014 a fost de numai aproximativ 210 USD, însă a crescut la 470 USD pentru persoanele neasigurate în 2015 și va fi și mai mare atunci când se vor evalua 2016 penalități cu privire la declarațiile fiscale depuse în 2017.
Însă mandatul individual este, în general, destul de nepopular, iar propunerile republicane de reformă în domeniul sănătății fac apel frecvent la eliminarea acestuia (în ciuda faptului că conceptul unui mandat individual era popular în cadrul grupurilor de reflecție conservatoare și al parlamentarilor din anii 80 și 90).
Aveți garanții legate de acoperire fără mandat?
Dacă păstrați asigurarea eliberată de ACA, dar eliminați mandatul individual, vă confruntați cu o problemă semnificativă: Oamenii pot merge neasigurați atunci când sunt sănătoși și apoi se înscriu pentru asigurare atunci când au nevoie de tratament. Primele de asigurare care se ridică rapid sunt destul de ușor de prevăzut în această situație.New York a implementat o acoperire garantată cu două decenii înainte ca ACA să aducă conceptul la nivel național, însă nu aveau un mandat individual. Rezultatul a fost mai mare decât în restul țării (chiar și în 2017, primele de asigurări de sănătate individuale de pe piață sunt cu peste 50% mai mici în New York decât în 2013).
Într-adevăr, aceasta a fost o parte a problemei pe care ACA a avut-o în ultimii ani: înscrișii individuali de pe piață au fost mai bătrâni și mai bolnavi decât se anticipase (deoarece nu s-au înscris suficienți tineri, oameni sănătoși pentru a echilibra riscul); nu a fost suficient pentru a acoperi costurile pe care asigurătorii le suportă pe piața individuală. Există o varietate de motive pentru acest lucru, inclusiv faptul că sancțiunea individuală a mandatului ACA nu este în mod special executorie și faptul că eligibilitatea pentru perioade speciale de înscriere a fost oarecum laxă; nu există niciun motiv pentru numărul mai mic decât cel așteptat de enrollee sănătoși.
Dar pierderile financiare pe piața individuală sunt motivul pentru care un număr semnificativ de asigurători au optat pentru ieșirea din schimburi sau pe întreaga piață individuală pentru anul 2017. Nu sa dovedit a fi un segment de piață profitabil pentru ei și este oricum un segment de piață mic, astfel încât asiguratorii care abandonează piața individuală se pot concentra mai degrabă pe segmentele de piață mai mari, printre care se numără asigurările sponsorizate de angajatori, Medicare Advantage și Medicaid,.
Pe scurt, asigurătorii nu vor oferi acoperire pe piața individuală decât dacă pot fi siguri că piața va rămâne durabilă și că suficient de mulți oameni sănătoși se vor înscrie pentru a compensa costul de acoperire a înscrierilor care au nevoie de îngrijire medicală.
Există mai multe modalități de a face acest lucru, dar toate implică un fel de mijloace de a face dificil sau imposibil ca oamenii să meargă fără acoperire atunci când sunt sănătoși. Acesta poate fi un mandat individual sau poate fi o primă mai mare pentru persoanele care nu se înscriu când sunt eligibile inițial (așa lucrează Medicare Partea B și Partea D). Sau pot fi prime mai mari bazate pe subscrieri medicale pentru persoanele care nu au o acoperire continuă (aceasta face parte din propunerea formulată de republicanii House în 2016).
Dar într-un fel sau altul, trebuie să existe un stimulent pentru a atrage oamenii să se înscrie, atâta timp cât ne bazăm pe un sistem care folosește asigurări private de sănătate și înscrieri voluntare. Înainte de 2013, acest stimulent a fost faptul că a fost acoperită nu astfel încât oamenii trebuiau să se înscrie în timp ce erau sănătoși - și să rămână înrolați - pentru a evita să nu fie neasigurați dacă și când au dezvoltat o condiție preexistentă.
Am putea reveni la acest sistem, dar revenirea la condițiile preexistente și subscrierea medicală aproape universală nu va fi populară din punct de vedere politic. Mai mult decât probabil, acoperirea cu eliberare garantată este aici pentru a rămâne, într-o anumită formă. Și asta înseamnă că un fel de pedeapsă pentru neînscrierea este de asemenea aici pentru a rămâne, într-o anumită formă. Ar putea fi prime mai mari pentru persoanele care se înscriu mai târziu sau un tip de subscripție medicală pentru persoanele care nu au o acoperire continuă. Dar nu există nicio modalitate de a păstra dispoziția cu privire la eliberarea garantată a AAC, fără a se asigura că suficientă persoană sănătoasă se înscrie în acoperire pentru a echilibra riscul.
