Ce înseamnă furnizor din afara rețelei
Unele planuri de sănătate, cum ar fi HMOs și EPO, nu rambursează deloc furnizorii din afara rețelei (cu excepția situațiilor de urgență), ceea ce înseamnă că, în calitate de pacient, veți fi responsabili pentru suma totală percepută de medicul dumneavoastră dacă sunteți nu în rețeaua asigurătorului dvs. Alte planuri de sănătate oferă acoperire pentru furnizorii din afara rețelei, dar responsabilitatea pacientului dvs. ar fi mai mare decât ar fi dacă ați vedea un furnizor în rețea.
În rețea în afara furnizorilor de rețea
Un furnizor în rețea este un medic sau un spital care a semnat un contract cu compania dvs. de asigurări, fiind de acord să accepte ratele reduse ale asigurătorului. De exemplu, medicul ar putea să plătească 160 de dolari pentru o vizită de birou, dar au acceptat să accepte 120 de dolari ca plată integrală atunci când un pacient cu asigurare XYZ primește tratament (și ar fi acceptat să accepte 110 dolari ca plată integrală când un pacient are asigurări ABC). Deci, dacă pacientul are un copay de 30 de dolari, asigurătorul plătește 90 de dolari, iar medicul șterge restul de 40 de dolari, deoarece depășește rata negociată în rețea.Un furnizor în afara rețelei, pe de altă parte, nu are niciun contract sau acord cu compania dvs. de asigurări (în majoritatea cazurilor acestea vor fi în rețea cu alte planuri de asigurare, chiar dacă nu sunt - rețea cu asigurarea dvs.). Deci, dacă aceștia plătesc 160 de dolari, se așteaptă să primească suma de 160 de dolari. Planul dvs. de asigurare ar putea plăti o parte din factură dacă planul include o acoperire în afara rețelei. Dar veți fi în cârlig pentru ceea ce nu este acoperit de asigurare - care va fi întreaga sumă dacă planul vostru acoperă doar îngrijirea în rețea.
De ce medicul dvs. nu este în rețeaua asigurătorului??
Este posibil ca medicul dumneavoastră să nu considere că tarifele negociate ale asigurătorului sunt adecvate - acesta este un motiv comun pentru asigurătorii de a nu opta pentru a se alătura unor rețele speciale.Dar, în unele cazuri, asigurătorul preferă să mențină rețeaua relativ mică, pentru a avea o bază mai puternică de negociere cu furnizorii. În acest caz, este posibil ca medicul dumneavoastră să fie dispus să se alăture rețelei, dar asigurătorul nu dispune de deschideri de rețea pentru serviciile pe care medicul dumneavoastră le oferă.
Multe state au implementat însă legi cu privire la "orice furnizor dispus", care împiedică asigurătorii să blocheze furnizorii din rețea, atât timp cât sunt dispuși și capabili să îndeplinească cerințele rețelei asigurătorului. Statele pot impune reguli pentru orice plan de sănătate care sunt reglementate de stat, însă planurile auto-asigurate (care sunt utilizate în mod obișnuit de către asigurători foarte mari) fac obiectul reglementării federale, mai degrabă decât reglementarea de stat, astfel încât " "regulile nu se aplică acestor planuri.
Cum să știți care furnizori sunt în afara rețelei
Asiguratorii de sănătate mențin directoarele de rețea care enumeră toți furnizorii medicali care sunt în rețea. Dacă un furnizor nu se află pe listă, vor fi în general în afara rețelei. Dar este, de asemenea, o idee bună să apelați direct furnizorul și să întrebați dacă sunt în rețea cu planul dvs. de asigurare.Este important să înțelegeți aici că o anumită companie de asigurări va avea probabil diferite tipuri de acoperire disponibile în statul dvs., iar rețelele pot varia de la un tip de acoperire la altul. De exemplu, planurile sponsorizate de angajator ale unui asigurător ar putea utiliza o rețea mai extinsă decât planurile lor individuale de piață. Deci, dacă apelați la un cabinet medical pentru a vedea dacă îți iau planul de asigurare, va trebui să fii mai specific decât să spui că ai "Imnul" sau "Cigna", pentru că poate că doctorul se află pe anumite rețele pentru acei asiguratori, dar nu toți.
Motive pentru alegerea out-of-rețea de îngrijire a sănătății
Deși s-ar putea să vă costați inițial mai mulți bani, s-ar putea să existe momente în care ați putea considera că este necesar sau chiar recomandabil să utilizați un furnizor care nu are rețea.Uneori nu aveți de ales, sau pur și simplu aveți sens să alegeți un furnizor de asistență medicală non-rețea. Mai jos este o listă a scenariilor în care puteți face apel pentru acoperirea în rețea sau poate fi acordată în mod automat:
Situații de Urgență: Într-o situație urgentă, trebuie să căutați cel mai apropiat ajutor disponibil. Legea cu privire la îngrijirea accesibilă impune asigurătorilor să acopere asistența medicală de urgență ca și cum ar fi în rețea, indiferent dacă asistența de urgență este obținută la o rețea în rețea sau în afara rețelei. Cu toate acestea, camera de urgență în afara rețelei și medicii vă pot trimite încă un proiect de lege privind echilibrul, iar facturarea echilibrului nu este restricționată de ACA (deși unele state l-au restricționat). Dacă nu este cu adevărat o urgență, vizita dvs. nu va fi procesată ca tratament în rețea; ar trebui să mergeți la un furnizor acoperit în schimb.
Grijă specializată: Dacă aveți o boală rară, pentru care nici un specialist nu este inclus în planul dvs., îngrijirea în afara rețelei poate fi crucială.
Schimbarea furnizorilor ar pune în pericol sănătatea dumneavoastră: Dacă sunteți în mijlocul tratamentului pentru probleme serioase sau la sfârșitul vieții și furnizorul dvs. părăsește rețeaua, este posibil să fie în interesul dumneavoastră să continuați această îngrijire prin ieșirea din rețea. Puteți solicita o acoperire continuă în rețea, dacă este cazul numai pentru o perioadă de timp sau un număr stabilit de vizite.
Îngrijirea în afara orașului: Dacă aveți nevoie de îngrijire medicală în timp ce vă aflați departe de casă, este posibil să fiți nevoit să ieșiți din rețea, dar unii asigurători vă vor ocupa vizita la un furnizor neparticipant ca și când ar fi în rețea. Cu toate acestea, furnizorii din rețea pot fi disponibili. Dacă nu este o situație de urgență, este mai bine să contactați asigurătorul mai întâi pentru a afla.
Probleme de proximitate: ACA solicită asigurătorilor să mențină rețelele furnizorilor care sunt adecvate pe baza distanței și a timpului pe care membrii trebuie să călătorească pentru a ajunge la un furnizor medical, însă orientările privind ceea ce este adecvat variază de la un stat la altul. Dacă locuiți într-o zonă rurală și nu există acces realist la un furnizor din rețea în zona dvs., sănătatea dvs. continuă poate depinde de utilizarea unui medic neparticipant. În aceste cazuri, puteți face apel pentru a obține acoperire pentru un furnizor din afara rețelei din zona dvs..
Dezastre naturale: Inundațiile, incendiile răspândite, uraganele și tornadele pot distruge instalațiile medicale și îi obligă pe oameni să evacueze în alte zone în care trebuie să caute îngrijire medicală. Uneori, acești pacienți pot fi eligibili pentru ratele în rețea, ca parte a unei declarații de urgență de către stat sau guvernul federal.
Furnizorii din afara rețelei vă pot trimite un proiect de lege chiar dacă asigurarea acoperă o parte din cost
Este important să rețineți că, chiar dacă compania dvs. de asigurări tratează îngrijirea în afara rețelei ca și cum ar fi în rețea, legea federală nu cere furnizorului din afara rețelei să accepte plata companiei dvs. de asigurări ca plată integrală.De exemplu, să presupunem că compania dvs. de asigurări are o rată "rezonabilă și obișnuită" de 500 USD pentru o anumită procedură, iar dvs. deja v-ați îndeplinit deductibilitatea în rețea. Apoi, veți ajunge într-o situație în care un furnizor din afara rețelei efectuează procedura, dar este unul dintre scenariile descrise mai sus și asigurătorul dvs. este de acord să plătească suma de 500 USD. Dar dacă furnizorul din afara rețelei percepe 800 USD, acesta vă poate trimite încă o factură pentru celelalte 300 de dolari.
Aceasta se numește facturare a soldului și, în general, este legal dacă furnizorul nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate.
Unele state au abordat această problemă pentru unele scenarii, inclusiv pentru Florida (furnizori care nu lucrează în rețelele din rețea) și New York (situații de urgență). Dar, în general, facturarea echilibrului rămâne o problemă atunci când pacienții primesc îngrijiri în afara rețelei asigurătorului.
Regulamentul privind adecvarea rețelelor
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă și reglementările aferente au pus în aplicare norme care se aplică planurilor vândute în bursele de asigurări de sănătate. Aceste planuri sunt necesare pentru a menține rețele adecvate și directoare de rețea actualizate care sunt disponibile online. Dar, în 2017, Administrația Trump a început să amâne statele pentru determinarea adecvării rețelei, ceea ce a slăbit aplicarea standardelor de adecvare a rețelei. Și în anii de când planurile ACA au devenit disponibile pentru prima dată, rețelele s-au restrâns într-un efort de restrângere a costurilor de îngrijire a sănătății. Deci, pentru cei care cumpără o acoperire pe piața individuală, rețelele sunt în general mai mici decât în trecut, ceea ce face esențial ca enrollees să verifice dublu rețeaua oricăror planuri pe care le iau în considerare dacă au un doctor pe care doresc să-l vadă în continuare.În grupurile mici și pe piețele mari de grup, statele au, de asemenea, capacitatea de a revizui depunerea planurilor pentru a se asigura că rețelele sunt adecvate. Dar, mai ales pe piața grupurilor mari, angajatorii au tendința de a avea o pondere considerabilă atunci când lucrează cu asigurătorii pentru a se asigura că planurile pe care le vor oferi angajaților săi au rețele adecvate de furnizori.
