Ce este un furnizor de servicii medicale?
Termenul "furnizor de servicii de sănătate" este uneori folosit în mod incorect pentru a se referi la un plan de asigurare de sănătate, însă asigurarea de sănătate este diferită de cea a asistenței medicale.
Cine sunt furnizorii de asistență medicală?
Furnizorul de servicii medicale pe care probabil sunteți cel mai familiarizat este medicul dumneavoastră PCP sau medic primar. Dar, există toate tipurile diferite de furnizori de servicii medicale. Orice tip de serviciu de îngrijire a sănătății de care aveți nevoie este furnizat de un anumit tip de furnizor de servicii medicale.Iată câteva exemple non-medic pentru furnizorii de servicii medicale:
- Terapeutul fizic care vă ajută să vă recuperați de la vătămarea genunchiului.
- Compania de îngrijire a sănătății la domiciliu, care vă oferă asistentul medical.
- Echipamentul medical durabil care vă oferă oxigenul acasă sau scaunul cu rotile.
- Farmacia ta.
- Laboratorul care desenează și procesează analizele de sânge.
- Dispozitivul de imagistică care vă face mamografiile, razele X și scanările RMN.
- Terapistul de vorbire care lucrează cu dvs. pentru a vă asigura că puteți înghiți hrana în condiții de siguranță după un accident vascular cerebral.
- Clinica de chirurgie ambulatorie, unde ai făcut colonoscopia.
- Laboratorul de specialitate care efectuează testul ADN.
- Centrul de îngrijire urgentă sau clinica de mers pe jos în centrul comercial din vecinătate.
- Spitalul în care primiți asistență medicală (sau, în unele cazuri, ambulatoriu).
De ce este important
Pe lângă preferințele dvs. personale despre furnizorii pe care ați prefera să vă îngrijiți, alegerea furnizorilor dvs. este importantă din motive financiare și de asigurare.Majoritatea planurilor de sănătate au rețele de furnizori. Aceste rețele sunt grupuri de furnizori care au convenit să furnizeze servicii membrilor planului de sănătate la o rată redusă și care au îndeplinit standardele de calitate cerute de asigurător. Planul dvs. de sănătate preferă să utilizați furnizorii săi în rețea, în loc să utilizați furnizorii din afara rețelei.
De fapt, HMOs și OEP nu vor plăti pentru serviciile pe care le primiți de la un furnizor de servicii medicale care este în afara rețelei, cu excepția circumstanțelor atenuante. PPO-urile și, într-o măsură mai mică, planurile de sănătate ale POS-urilor vor plăti de obicei pentru îngrijirea furnizate de furnizorii din afara rețelei. Cu toate acestea, vă stimulează să obțineți îngrijirea dvs. de la furnizorii lor în rețea, permițându-vă să vă taxați mai mult deductibil, copayment și / sau coasigurare atunci când utilizați un furnizor care nu de rețea.
Dacă vă place medicul sau alt furnizor de servicii medicale, dar nu sunt în rețea cu planul de sănătate, aveți opțiuni. În timpul următoarei înscrieri deschise, puteți trece la un plan de sănătate care le include în rețeaua sa.
De asemenea, puteți apela la planul dvs. de sănătate, solicitându-i să acopere îngrijirea pe care o obțineți de la acest furnizor din afara rețelei ca și cum ar fi fost îngrijire în rețea. Planul dvs. de sănătate ar putea fi dispus să facă acest lucru dacă sunteți în mijlocul unui regim complex de tratament administrat sau administrat de acest furnizor sau dacă furnizorul dvs. este singura opțiune locală pentru furnizarea tratamentului de care aveți nevoie.
Un alt motiv pentru care planul dvs. ar putea permite acest lucru este dacă puteți arăta planul de ce furnizorul dvs. este o alegere mai bună pentru acest serviciu decât un furnizor din rețea. De exemplu, aveți date de calitate care arată că acest chirurg are o rată semnificativ mai mică de complicații postoperator decât chirurgul din rețea? Puteți să arătați că acest chirurg este cu mult mai experimentat în efectuarea procedurii dvs. rare și complicate? Dacă chirurgul din rețea a făcut doar procedura de care ai nevoie de 6 ori, dar chirurgul tău din afara rețelei a făcut-o de două ori pe săptămână timp de un deceniu, ai șansa de a-ți convinge asigurătorul.
Dacă vă puteți convinge planul de sănătate că utilizarea acestui furnizor din afara rețelei ar putea economisi bani pe termen lung, este posibil să puteți câștiga apelul dvs..
Cum să evitați facturile de echilibru surpriză
Surplusul facturilor de sold se întâmplă atunci când un pacient este tratat la o instalație în rețea, dar primește tratament sau servicii de la un furnizor din afara rețelei. De exemplu, este posibil să aveți intervenții chirurgicale la genunchi la un spital din rețeaua planului de sănătate și mai târziu să aflați că furnizorul de echipament medical durabil pe care spitalul la folosit pentru a vă oferi bretele și cârje nu este contractat cu planul de asigurare.Deci, în plus față de necesitatea de a vă îndeplini maximul în buzunar al planului dvs. de sănătate în afara rețelei, ați putea să plătiți, de asemenea, taxe în afara rețelei pentru brațele de genunchi și carjele, walker-ul sau scaunul cu rotile pe care ați terminat după interventie chirurgicala.
Cu cât știți mai multe despre gama de furnizori implicați în îngrijirea medicală, cu atât mai bine ați putea fi pregătiți, cel puțin în situații care nu sunt de urgență. Unele state au adoptat legi care să limiteze expunerea pacienților la echilibrarea facturării în situațiile în care unii furnizori dintr-o anumită unitate nu fac parte din rețelele de asigurare cu care contractul este încheiat.
Și reglementările federale au intrat în vigoare în 2018, aplicabile planurilor de sănătate achiziționate în schimburile de asigurări de sănătate, care oferă o protecție modică în cazul în care pacienții sunt supuși unei plăți echilibrate prin echilibru. Planurile de schimb sunt obligate să aplice taxele extra-de rețea furnizorilor auxiliari (adică furnizorilor care sunt suplimentari furnizorului principal care efectuează procedura) către capacul pacientului în rețea în costuri extra-buzunare, cu excepția cazului în care asigurătorul cu condiția ca pacientul să fie informat în mod corespunzător cu privire la faptul că se va confrunta cu taxe în afara rețelei.
Dar pacientul este încă responsabil pentru plata taxelor în afara rețelei, iar regulamentele nu necesită nici un fel de limită pentru aceste taxe. De exemplu, luați în considerare un plan cu o deductibilă de 5.000 USD în rețea și un plafon de 7.000 USD pentru costurile în afara rețelei de buzunar. Pacientul are o intervenție chirurgicală minore, care costă 4.000 $ după reducerea oferită de asigurătorul în rețea, dar include o factură suplimentară de 1.500 $ de la un anestezist din afara rețelei. Pacientul va trebui să plătească factura anestezistului, dar un total de 5.500 de dolari va fi creditat în funcție de limita sa de buzunar pentru anul, ceea ce înseamnă că va trebui să cheltuiască doar 1.500 dolari înainte ca asigurarea sa să plătească toate facturile în rețea în totalitate.
Acest lucru oferă un anumit nivel de protecție, dar nu merge în măsura în care avocații consumatorilor au propus în ceea ce privește protejarea pacienților de facturarea echilibrată a soldului. Unele state au abordat problema singură, dar în majoritatea statelor, facturile de echilibru sunt încă comune.
Deci, în general, cu cât mai multe întrebări vă întrebi înainte de timp, cu atât veți fi mai bine. Întrebați despre participarea la rețeaua de asigurări a furnizorilor care ar putea să vă trateze direct sau indirect, cum ar fi cazul livrărilor de echipamente medicale durabile, radiologi și laboratoare. Întrebați spitalul sau clinica dacă există o opțiune de furnizor în rețea în fiecare caz și declanșează dorința dvs. de a utiliza furnizorii în rețea - având în vedere faptul că "furnizorul" merge mult dincolo de medicul care vă supraveghează îngrijirea.
