Ce este o spirală a morții de asigurări de sănătate?
Colapsul se întâmplă atunci când acoperirea este prea costisitoare pentru oricine și / sau asigurătorii optează pentru a părăsi piața în totalitate. Asiguratorii, în general, doresc doar să rămână pe piețe care sunt destul de stabile. Și pentru ca o piață de asigurări să fie stabilă, majoritatea membrilor din grupul de asigurări trebuie să fie relativ sănătoși, astfel încât primele lor pot compensa costul îngrijirii celor mai bolnavi membri ai bazinului.
Într-o situație de spirală a morții, numărul de enrollee sănătoși scade brusc, lăsând mult mai puțini enrollees, dar costurile totale care sunt aproape la fel de mari ca și înainte ca oamenii sănătosi să renunțe, deoarece majoritatea revendicărilor provin de la cei mai bolnavi enrollees. Atunci când aceste costuri sunt împrăștiate în restul restului de asigurători, primele cresc, iar ciclul de spirală a morții survine.
O spirală a morții este cel mai grav scenariu pentru o piață de asigurări și are ca rezultat prăbușirea sau colapsul pieței.
Spiralele de deces sunt deseori denaturate atunci când politica de asigurări de sănătate este politică
Termenul de "spirală a morții" este adesea combinat cu conceptul creșterii primelor, indiferent dacă sunt prezente celelalte aspecte ale unei spirale a morții - înrăutățirea dramatică a înscrierii și eventualul colaps al pieței. Și indiferent dacă oamenii înțeleg pe deplin conceptul de spirală a morții, terminologia cu siguranță nu evocă imagini plăcute.Deci, nu este surprinzător faptul că termenul de "spirală a morții" a fost frecvent utilizat de oponenții Actului de îngrijire accesibilă pentru a descrie piața individuală de asigurări de sănătate care respectă ACA în SUA. Dar avertismentele despre potențialele spirale ale morții au fost emise și de susținători ai ACA, exprimându-și îngrijorarea cu privire la modul în care diverse modificări legislative și de reglementare ar putea amenința stabilitatea piețelor individuale de asigurări, în special în cele mai vulnerabile state.
Lecții de la reforma sistemului de sănătate bazată pe statul pre-ACA
Înainte de punerea în aplicare a ACA, cel mai important factor pe care asigurătorii individuali de piață îl foloseau pentru a menține primele la prețuri accesibile (și, astfel, a evita spirala morții) a fost subscrierea medicală. Asiguratorii din aproape fiecare stat s-ar combina prin istoricul medical al solicitantilor pentru a determina daca persoana ar fi un risc bun sau nu.Solicitanții a căror antecedente medicale au indicat că ar putea avea creanțe viitoare substanțiale au fost, în general, fie respinși definitiv, fie au oferit o acoperire cu prime semnificativ mai mari sau o excludere totală pe condițiile preexistente. În acest fel, asigurătorii de pe piața individuală au putut să-și mențină costurile totale ale creanțelor cât mai scăzute, ceea ce a dus la prime care erau mult mai mici decât primele pentru asigurările de sănătate sponsorizate de angajator (chiar înainte de ACA, nu i sa permis să respingă angajații bolnavi sau să le perceapă prime mai mari, în plus, acoperirea individuală a pieței a fost, din punct de vedere istoric, mai puțin cuprinzătoare decât acoperirea sponsorizată de angajator, cu premii corespunzătoare mai mici).
La elaborarea ACA, asigurarea accesului la acoperirea pieței individuale pentru persoanele cu condiții preexistente a fost o prioritate. Însă deputații știau că dacă ar fi cerut pur și simplu asigurătorilor să accepte toți solicitanții de pe piața individuală, cu prime care nu se bazează pe istoricul medical, piața s-ar prăbuși.
Un singur colaps de piață sa întâmplat deja în statul Washington, cu un deceniu înainte ca ACA să fie scrisă. Parlamentarii din Washington au abordat reforma sistemului de sănătate la începutul anilor 1990, adoptând Legea privind serviciile de sănătate de la Washington din 1993. Legea impunea asigurătorilor să accepte toți solicitanții, indiferent de istoricul medical.
Dar partea de mandat individuală a legii, care fusese prevăzută să intre în vigoare în 1998, a fost abrogată în 1995. Aceasta a permis oamenilor sănătoși să renunțe la asigurarea de sănătate cu totul, știind că s-ar putea înscrie la o dată ulterioară dacă s-au îmbolnăvit. Este ușor de văzut cum aceasta creează o dinamică nesustenabilă a pieței. La data intrării în vigoare a Legii privind serviciile de sănătate, au existat 19 asigurători care vindeau acoperire pe piața individuală a Washingtonului. Până în 1999, au existat zero - piața sa prăbușit cu totul. Parlamentarii din Washington au revizuit regulile de stat garantate în 2000, ceea ce le-a făcut mai greu să aștepte până când au avut nevoie de îngrijire pentru a se înscrie în domeniul sănătății, iar piața a revenit.
De asemenea, statul New York a început să solicite asigurătorilor de sănătate să acopere toți solicitanții, indiferent de istoricul medical, la începutul anilor 1990. Primele ar putea varia numai în funcție de locație și dimensiunea familiei, astfel încât persoanele mai tinere și mai sănătoase au fost percepute la aceeași sumă ca persoanele mai în vârstă și mai în vârstă (New York necesită în continuare asigurătorii să perceapă persoanelor mai în vârstă aceeași sumă cu persoanele mai tinere decât 3: 1 pe care ACA a impus-o). Dar, așa cum a fost cazul în Washington, nu a existat niciun mandat care să impună oamenilor să mențină acoperirea, iar rezultatul a fost o primă de mare și foarte puțini asigurători care oferă acoperire în stat.
New York a beneficiat de diverse subvenții de stat pentru rezidenții cu venituri reduse, iar Programul de bază pentru sănătate al Washingtonului a oferit subvenții persoanelor cu venituri reduse. dar nici un stat nu a avut un mecanism de a subvenționa costul de acoperire pentru enrollees clasa de mijloc.
ACA a fost proiectat pentru a preveni spiralele morții
Legislatorii care au redactat ACA au fost conștienți de problemele cauzate atunci când trebuie garantată acoperirea (adică, nimeni nu poate fi respins sau acuzat mai mult pe baza istoricului medical) fără alte prevederi pentru a se asigura că persoanele sănătoase continuă să cumpere acoperire.Deci, pentru a evita declanșarea unei spiralizări a morții pe piața individuală, ACA a inclus:
- Subvenții primare pentru persoanele care câștigă până la 400% din nivelul sărăciei. Pentru o acoperire eficientă în 2019, este de 48.560 de dolari pentru o singură persoană sau 100.400 de dolari pentru o familie de patru persoane. Subvențiile cresc pentru a ține pasul cu primele și sunt concepute pentru a menține costul de acoperire după subvenționare la un procent specificat de venit considerat accesibil.
- Un mandat individual care necesită aproape toți americanii să aibă asigurare de sănătate sau să plătească o pedeapsă. În conformitate cu termenii proiectului de lege privind impozitele pe PG adoptat în 2017, pedeapsa nu se mai aplică începând cu 2019 (persoanele sunt încă supuse sancțiunii dacă nu au fost asigurate în 2018 și nu sunt eligibile pentru o derogare de la mandat; 2018 declarații fiscale sunt depuse în 2019). Dar New Jersey, Massachusetts și DC au propriile mandate individuale și sancțiunile asociate începând din 2019, iar Vermont se va alătura acestora în 2020.
- O fereastră anuală de înscriere deschisă, în cadrul căreia oamenii se pot înscrie în acoperirea individuală a pieței (prin bursă sau direct printr-un asigurător). Fereastra anuală de înscriere deschisă este în prezent de la 1 noiembrie la 15 decembrie în aproape fiecare stat. În afara acestei ferestre, oamenii nu pot achiziționa acoperire pe piața individuală decât dacă sunt eligibili pentru o perioadă de înscriere specială, iar regulile speciale de perioadă de înscriere au fost înăsprite în ultimii ani. Deoarece acoperirea pe piața individuală nu poate fi pur și simplu achiziționată în orice moment pe care o alege persoana, aceasta face mai dificilă accesul persoanelor fără acoperire și apoi posibilitatea de a cumpăra pur și simplu acoperire dacă și când au nevoie de îngrijire medicală.
Ce se întâmplă acum că pedeapsa cu mandatul individual este eliminată?
Legea privind reducerea impozitelor și a locurilor de muncă, adoptată în decembrie 2017, elimină pedeapsa individuală a mandatului după sfârșitul anului 2018. Deci, persoanele care nu sunt asigurate în 2019 și în afara ei nu vor mai fi condamnate decât dacă se află într-un stat care impune propriile sancțiuni.Nu există nici o îndoială că acest lucru a făcut ca primele pentru anul 2019 să fie mai mari decât ar fi fost altfel - chiar și în statele în care primele medii au scăzut pentru 2019 (ar fi scăzut și mai mult fără abrogarea pedepsei individuale de mandat). Oficiul Bugetului Congresului a prevăzut că, fără sancțiunea individuală a mandatului, primele în anii următori vor fi în medie cu 10% mai mari decât ar fi fost altfel. Această creștere a fost evidentă în rapoartele pe care asigurătorii le-au depus (și autoritățile de reglementare aprobate) pentru anul 2019.
Modificările primare de pe piața individuală au fost un pic complicate pentru anul 2019: Primele medii au crescut ușor la nivel național, deși au fost medii de referință primele au scăzut ușor în toate statele care utilizează HealthCare.gov. Dar, deși majorarea medie a primelor în toate planurile era mică, ar fi existat probabil o primă generală medie scădea dacă nu pentru eliminarea pedepsei cu mandat individual și a eforturilor Administrației Trump de a extinde accesul la planurile de sănătate pe termen scurt și la planurile de asociere a sănătății (oamenii sănătoși vor gravita la aceste planuri, lăsând persoanele bolnave pe piața conformă ACA, prime).
Dar fereastra limitată de înscriere și subvențiile premium rămân neschimbate, și vor fi cheia pentru a împiedica o spirală pe scară largă pe piața individuală.
Pe măsură ce cresc primele, subvențiile pentru prime vor crește și ele. Acest lucru va menține costul de acoperire post-subvenție aproximativ la fel în 2019, așa cum a fost în 2018 pentru milioane de persoane înscrise pe piață. Din 10,3 milioane de persoane cu înscriere efectivă în bursele la nivel național de la mijlocul anului 2018, aproape 8,9 milioane au beneficiat de subvenții premium. Subvențiile subvenționate țin cont de primele de referință, menținând prețul unui plan de referință foarte asemănător de la un an la altul. [Aceasta nu înseamnă totuși că prețul unui anumit plan va rămâne neschimbat de la un an la altul, chiar și după contabilizarea subvențiilor. Prețul după acordare de subvenții pentru un anumit plan depinde de modul în care se modifică prima din acest plan, precum și de modul în care se schimbă valoarea primei de referință (și, prin urmare, subvenția de primă) în zona respectivă. Drept urmare, oamenii pot ajunge la prime nete mai mari sau mai mici doar pe baza modificării sumelor subvenționate, indiferent de cât de mult se schimbă costul planului lor.]
Dar, în ansamblu, probabilitatea unei spiralizări a morții (adică, primele mai mari care au ca rezultat scăderea numărului de persoane sănătoase) este dezactivată pentru populația care primește subvenții premium, deoarece acestea sunt izolate de primele mai mari.
O spirală a morții în piața neconformă ACA?
Cu toate acestea, ar putea fi foarte bine o spirală de moarte în anii următori, în unele domenii, în rândul enrollees individuale de piață care nu face obțineți subvenții premium. Subvențiile nu sunt disponibile pentru persoanele care câștigă mai mult de 400% din nivelul sărăciei, pentru persoanele afectate de tulburarea familială, pentru persoanele care se află în mediul de acoperire Medicaid și pentru oricine alege să achiziționeze acoperire în afara schimbului, indiferent de venituri. Acești indivizi sunt în aceeași grupă de asigurători ca și cei care primesc subvenții premium (dacă cumpără acoperire de la un asigurător care oferă planuri atât în interiorul, cât și în afara schimbului; în cazul în care asigurătorul oferă doar planuri în afara schimbului, schimbă enrollees în pool-ul de risc al acelui asigurător), dar nu există nimic care să le protejeze de primele în creștere.Într-adevăr, deși înscrierea la schimb a fost doar puțin mai mică în 2018 decât în 2017 (11,75 milioane față de 12,2 milioane de persoane înscrise în timpul înscrierii deschise) înscrierea în aceleași planuri individuale de piață conforme ACA în afara schimburilor (adică, în cazul în care nimeni nu primește subvenții premium și toată lumea trebuie să plătească prețul integral) a scăzut drastic - în special în statele în care creșterile ratelor au fost deosebit de mari.
Cu excepția cazului în care Congresul sau statele individuale iau măsuri pentru a extinde subvențiile pentru persoanele care nu sunt în prezent eligibile pentru subvenții (sau pentru a reimpune o penalizare puternică a mandatului individual, ceea ce pare puțin probabil), exodul înscrierilor nesubvenționați de pe piața individuală este probabil să continue 2019 și dincolo. Acest lucru va fi exacerbat în multe domenii prin noile reglementări ale Administrației Trump, care facilitează angajarea persoanelor sănătoase în planuri pe termen scurt și în planurile de asociere în domeniul sănătății, în locul acoperirii individuale a ACA.
Aproximativ 9 milioane de americani care primesc subvenții premium sunt izolați de primele în creștere și acest lucru va continua să fie cazul. Cele mai sănătoase și cele mai puțin subvenționate din rândul grupului respectiv ar putea să opteze să treacă la o acoperire mai ieftină sub forma unor planuri pe termen scurt sau a unor planuri de sănătate asociate. Dar, în general, piața individuală subvenționată va rămâne probabil stabilă, indiferent de creșterea primelor și instabilitatea generală a pieței.
Cu toate acestea, este puțin probabil să fie cazul segmentului nesubsidit al pieței. În primii ani de adoptare a ACA, sa estimat că aproximativ jumătate din persoanele înscrise pe piața individuală care respectă ACA primeau subvenții premium, iar jumătate nu erau. Aproximativ 85% din persoanele înscrise pe piața valutară primesc subvenții de la început, însă piața conformă ACA include atât planuri de schimb, cât și cele de schimb, iar toți cei care se înscriu în afara bursei plătesc un preț complet, împreună cu 15% care plătesc prețul integral.
Dar, pe măsură ce înscrierea în afara bursei a scăzut, procentul de persoane înscrise pe piață cu acoperire conformă ACA a crescut. În cele din urmă, am putea să rămânem pe o piață compatibilă cu ACA, alcătuită aproape în întregime de persoane care beneficiază de subvenții premium, numai cei care sunt cei mai bolnavi care nu plătesc, continuând să plătească primele în creștere pentru acoperirea conformă ACA.
Ce pot face statele pentru a preveni spiralele morții?
Deși reglementările ACA se aplică la nivel național, asigurarea individuală de sănătate este, de asemenea, reglementată la nivel de stat. ACA stabilește standarde și cerințe minime, însă statele pot impune reguli suplimentare sau chiar pot aduce ajustări la regulile ACA prin utilizarea derogărilor de la 1332.Există mai multe abordări pe care statele le pot utiliza pentru a îmbunătăți stabilitatea piețelor lor individuale de asigurări și pentru a evita spiralele moarte în rândul populației care nu se califică pentru subvenții premium:
- Statele își pot impune propriul mandat individual. Massachusetts a avut deja unul înainte ca ACA să fie adoptată. New Jersey și DC au pus în aplicare mandate individuale în vigoare în 2019, iar Vermont se va alătura acestora în 2020.
- Statele pot oferi subvenții premium persoanelor care câștigă prea mult pentru subvențiile ACA. Minnesota a făcut acest lucru în 2017 (doar pentru un an). Colorado a avut în vedere în 2017 și din nou în 2018, dar finanțarea a reprezentat un obstacol.
- Statele pot adopta reglementări și legislații pentru a preveni accesul pe scară largă la planuri pe termen lung și planuri de sănătate asociate. Aproape două treimi dintre state au restricții asupra planurilor pe termen scurt care sunt mai stricte decât regulile federale. Prin împiedicarea persoanelor sănătoase să eludeze piața conformă ACA în favoarea unor planuri care nu respectă reglementările ACA, statele contribuie la asigurarea faptului că piețele lor compatibile ACA continuă să aibă un amestec bun de oameni sănătoși, care servesc la menținerea riscul piscinei stabile.
- Statele pot solicita derogări de la 1332 pentru a primi fonduri federale pentru a pune în aplicare programe de reasigurare sau alte abordări inovatoare pentru a menține primele sub control. Alaska, Minnesota și Oregon derulează deja programe de reasigurare începând cu 2018, care au contribuit la stabilizarea primelor de piață individuale. Wisconsin, Maine, Maryland și New Jersey au primit aprobarea federală pentru punerea în aplicare a programelor de reasigurare începând din 2019, iar alte câteva state au în vedere să facă ceva similar.
Un cuvânt de la Verywell
Discuțiile despre spiralele morții în legătură cu ACA se aplică pieței individuale de asigurări de sănătate și relativ puțini oameni achiziționează acoperire pe piața individuală. Aproape toti americanii asigurati primesc acoperirea fie de la un angajator sau de la guvern (Medicare, Medicaid, CHIP). Mai puțin de 16 milioane de persoane, dintr-o națiune de 325 de milioane, beneficiază de acoperire pe piața individuală. Deci, îngrijorările legate de instabilitatea pieței de asigurări probabil că nu vă vor afecta acoperirea.Și chiar și pe piața individuală, majoritatea înscrierilor actuali primesc subvenții premium. Dacă sunteți eligibil pentru subvenții, sunteți protejat de prime spirala, atâta timp cât asigurătorii continuă să ofere acoperire în zona dvs. (până în prezent, nu au existat zone fără asigurători, iar tendința asigurătorilor de a ieși din schimburi a început să se reverse pentru 2019, cu ieșiri zero și asigurători care se alătură schimburilor în multe state).
Dar aceasta este puțină consolare pentru cele câteva milioane de oameni care au nevoie să cumpere acoperire pe piața individuală și nu sunt eligibili pentru subvenții premium. Dacă sunteți în acest grup, este posibil să fiți tentat să treceți la o acoperire care nu respectă ACA, dar este important să înțelegeți dezavantajele acestor planuri înainte de a vă înscrie - există un motiv pentru care acestea sunt mult mai puțin costisitoare decât asigurarea reală de sănătate.
