Ce este terapia pasului cu medicamente pe bază de prescripție medicală?

Ați fost vreodată prescris un medicament doar pentru a afla că societatea dvs. de asigurări dorește să încercați un medicament mai puțin costisitor pentru a vedea dacă funcționează? Aceasta este cunoscută sub numele de terapie pasivă și este unul dintre modurile în care companiile de asigurări mențin costurile scăzute. Ideea este să se asigure că pacienții folosesc medicamentele cele mai puțin costisitoare, dar totuși eficace disponibile, mai degrabă decât să meargă direct la medicamente cu costuri mai mari. Terapia terapeutică este uneori menționată ca un protocol "nu mai întâi", prin faptul că medicamentele cu costuri mai mici trebuie să nu reușească să trateze o afecțiune a unui pacient înainte ca asigurătorul să plătească pentru medicamente cu costuri mai mari.
Deși terapia pasului se aplică cel mai frecvent medicamentelor de specialitate, o analiză a afacerilor în domeniul sănătății efectuată în 2018 a constatat o variație semnificativă de la un plan la altul în ceea ce privește frecvența terapiei pasului aplicată determinărilor de acoperire. Atunci când este necesară o terapie pasivă, regulile variază în funcție de câți pași sunt necesari (uneori pacientul trebuie doar să "eșueze mai întâi" cu un medicament cu costuri mai mici, în timp ce alte decizii de acoperire necesită pacientul să "eșueze mai întâi" serie de medicamente multiple).
Terapia terapeutică poate fi utilizată numai atunci când există alternative reale mai ieftine pentru medicamentele la care pacientul a fost prescris și este cel mai probabil să fie utilizat atunci când există mai multe alternative disponibile.

Terapie cu pas și opiacee

Etapa terapiei are sens din perspectiva controlului costurilor. Etapa terapie ar putea fi, de asemenea, un instrument important pentru combaterea crizei de dependenta de opiacee prin solicitarea de medici pentru a prescrie alternative non-opioide inainte de a trece la opioide, in ultima instanta. Dar cercetatorii de la Johns Hopkins Bloomberg Scoala de Sanatate Publica a analizat o gama larga de planuri de asigurari de sanatate in 2017 (inclusiv Medicaid, Medicare, si planurile comerciale) si a constatat ca foarte putini dintre ei au utilizat terapia pas pentru opioide.
Acest lucru se poate datora faptului că terapia în trepte a fost folosită în mod tradițional pentru reducerea costurilor de prescripție, astfel încât asigurătorii l-au folosit cel mai probabil atunci când sunt prescrise medicamente cu costuri mari. Pana in 2018, cu toate acestea, planurile de Asigurari de Sanatate ale Americii (AHIP) a recomandat terapia pas ca mijloc de prevenire a dependentei de opiacee.

Acțiuni de stat

Tratamentul pas este o abordare controversată și cel puțin 18 state au luat măsuri pentru a limita cerințele privind terapia pasului sau pentru a pune în aplicare un proces de excepție pe care furnizorii medicali îl pot utiliza.
Medicii și pacienții se plâng că terapia treptată sfârșește prin a deveni un obstacol birocratic care vine între pacient și îngrijirea pe care medicul le consideră cea mai potrivită.
În unele cazuri, pacienții se confruntă cu întârzieri semnificative în obținerea medicamentelor care vor funcționa bine, pur și simplu pentru că trebuie să "eșueze mai întâi" cu medicamente mai puțin costisitoare pentru a-și respecta liniile directoare ale terapiei pasive ale asigurătorului și poate dura luni să afle că costurile opționale nu au funcționat. Procesul de lucru prin intermediul unui regim de terapie treptată adaugă, de asemenea, complexitate administrativă pentru munca doctorului.

Limitarea terapiei cu pas

Niciun stat nu a interzis total terapia cu treapta, reflectând consensul că terapia cu pas are un scop util în unele cazuri. Majoritatea legilor de stat care au fost puse în aplicare în ceea ce privește terapia treptată sunt concepute fie pentru a limita durata procesului de terapie pas cu pas, fie pentru a permite medicilor să solicite o excepție - cu un proces de revizuire rapidă - medicul consideră că este în interesul pacientului să primească acces imediat la un anumit medicament.
Pentru pacienții cu boli cronice și complicate, evitarea unui proces de terapie pas-dependentă poate fi importantă pentru menținerea calității vieții și prevenirea progresiei bolii.
Deși multe state au luat măsuri (sau intenționează să ia măsuri) pentru a limita terapia pasului, legile statului se aplică numai planurilor reglementate de stat și nu include planurile auto-asigurate. Aproape toți angajatorii foarte mari se auto-asigură și, potrivit unei analize a Kaiser Family Foundation, 61% din totalul lucrătorilor acoperiți la nivel național erau în planuri de auto-asigurări începând din 2018.
Planurile de auto-asigurări sunt reglementate de legea federală (ERISA, Actul de asigurare a veniturilor din pensionare pentru angajați din 1974) și nu de legea statului, deci regulile de stat privind terapia pasului nu se aplică planurilor care acoperă mai mult de jumătate dintre americanii care au angajator- sponsorizat de asigurări de sănătate.
ERISA include o dispoziție care prevede planuri de sănătate care să permită membrilor să atace respingerea cererilor și respingerea autorizației, iar Legea accesibilă pentru îngrijire necesită toate planurile de sănătate care nu implică mamă (inclusiv planurile asigurate de sine) să ofere membrilor acces la procesele interne și externe de revizuire atunci când o cerere de pretenție sau de pre-autorizare este refuzată. Cu toate acestea, legislația federală de modificare a ERISA cu un proces de excepție specifică pentru regulile de terapie în trepte nu a fost adoptată.

Medicare

Medicare Partea D planuri de droguri baza de prescriptie medicala pot impune cerinte de terapie pas pe medicamentele lor acoperite. În 2018, guvernul federal a anunțat că, începând cu anul 2019, planurile Medicare Advantage ar putea permite utilizarea terapiei pas pentru medicamentele acoperite de Medicare Partea B.
Cele mai multe medicamente prescrise pentru beneficiarii Medicare sunt acoperite de partea D, cu toate acestea, inclusiv partea D acoperire, care este integrat cu majoritatea planurilor Medicare Advantage. Pe de altă parte, medicamentele administrate într-un cabinet medical, cum ar fi injecțiile și perfuziile, sunt acoperite de Medicare Partea B.

Partea B Acoperire

In lansarea Medicare Advantage terapie pas pas pentru Medicare partea B-tratate de droguri, CMS clarificat faptul ca planurile Advantage ar fi permis doar sa puna in aplicare reguli de terapie pas pentru noile prescriptii-enrollees care primesc deja partea B-tratate de droguri nu ar fi supus la pas retroactiv (de exemplu, nu ar fi trebuit să oprească administrarea medicamentului și să treacă la o versiune mai ieftină).
Având în vedere natura sa controversată, apariția terapiei pas pentru medicamentele acoperite de Partea B în cadrul planurilor Medicare Advantage a fost întâmpinată cu reacții variate.
Planurile de sanatate au fost, in general, receptive la idee, in timp ce avocatii pacientul ingrijorat de faptul ca ar ridica bariere noi intre cei mai bolnavi pacientii Medicare si medicamentele de care au nevoie.

Scopul vs. realitatea terapiei pasului

Scopul principal al terapiei pas este reducerea preturilor de prescriptie globala, asigurandu-se ca pacientii folosesc tratamentul cel mai rentabil pentru starea lor. Acesta este cu siguranță un obiectiv lăudabil.
Dacă un medicament generic va funcționa la fel de bine ca un medicament cu costuri ridicate care este comercializat la un medic (sau comercializat direct pacientului ca și în cazul publicității TV), cheltuielile noastre totale de îngrijire a sănătății sunt mai bune dacă terapia pasului are ca rezultat faptul că pacientul mai ieftin de droguri în schimb.
Ca și cele mai multe lucruri din domeniul sănătății, totuși, nu este întotdeauna atât de simplu. Pacienții cu afecțiuni cronice grave se găsesc prinși într-o rețea de birocrație complicată, sperând că medicul lor are timp să-i ajute să-și rezolve detaliile și sperând că ei vor ateriza în cele din urmă pe un medicament care va lucra pentru ei - care poate fi medicamentul pe care medicul le-a dorit să-l prescrie în primul rând. A numi aceasta o experiență frustrantă ar fi o subevaluare.

Pasii urmatori

Parlamentarii la nivel de stat și federal lucrează pentru a încerca să înfilereze acest ac, sperând să ajungă la o soluție care să încurajeze pacienții și medicii să utilizeze medicamentele cele mai rentabile (și cel mai puțin dăunător, în lumina epidemiei de opiacee). În același timp, ei încearcă, de asemenea, să evite situațiile în care pacienții trebuie să aștepte săptămâni sau luni pentru a obține medicamente pe care medicii lor cred că le va ajuta cel mai mult.
Medicare Partea D Planul de droguri