Stenturi vs. bypass Chirurgie Care este mai bine?

Oricine are boală coronariană (CAD) trebuie să aibă terapie medicală agresivă și modificarea factorului de risc, atât pentru a reduce riscul de atac de cord cât și pentru a controla simptomele anginei (dacă este prezentă).
Uneori, terapia medicală este insuficientă și este necesară terapia de revascularizare. Revascularizarea înseamnă că zonele cu obstrucție semnificativă în arterele coronare sunt ușurate fie cu angioplastie, fie cu un stent sau cu o intervenție chirurgicală bypass (numită și grefare bypass arterial coronarian sau CABG).
Deci, în orice persoană diagnosticată cu CAD, medicul și pacientul ar trebui să ia în considerare două întrebări. În primul rând, terapia medicală este suficientă sau trebuie făcută și revascularizarea? În al doilea rând, dacă se recomandă revascularizarea, ar trebui să fie cu stenting sau cu CABG?

Când este recomandată revascularizarea?

La majoritatea persoanelor care au CAD, terapia medicală, împreună cu modificările adecvate ale stilului de viață pentru a îmbunătăți riscul cardiac, ar trebui să fie abordarea de alegere. În mod specific, la persoanele cu angină stabilă (angină care este previzibilă la debut și care apare numai în anumite circumstanțe, cum ar fi exercițiile fizice), terapia medicală este la fel de eficientă ca revascularizarea în prevenirea atacurilor de inimă și reducerea riscului de deces cardiovascular. Deci, terapia medicală în astfel de cazuri este aproape întotdeauna tratamentul de alegere. 
Cu toate acestea, terapia de revascularizare este de obicei alegerea mai bună în anumite circumstanțe. Acestea includ:

• Persoanele care au tipul de infarct miocardic cunoscut ca infarct miocardic al ST-segmentului acut (STEMI).
• Persoanele cu angina instabilă sau cu infarct miocardic non-segment ST (NSTEMI), care nu ajung repede la terapia agresivă.
• Persoanele care prezintă angina pectorală stabilă, care este insuficient controlată, în ciuda terapiei medicale maximale sau care nu tolerează tratamentul medical necesar pentru controlul acesteia.
• Persoanele a căror anatomie CAD le pune într-o categorie în care revascularizarea este mai probabilă decât terapia medicală pentru a îmbunătăți supraviețuirea. Acestea includ persoanele care au un blocaj semnificativ în artera lor coronariană principală stângă și cei care au blocaje semnificative în toate cele trei artere coronare majore - dreapta, stânga anterioară în jos și arterele circumflex stânga. Citiți mai multe despre anatomia arterei coronare.

Atunci când sunt preferate stenturile peste CABG

Odată ce se decide că revascularizarea este necesară, următoarea decizie este dacă să se utilizeze angioplastie și stenting sau CABG.
Stentul este, în general, preferat față de CABG la pacienții cu STEMI, deoarece este cea mai rapidă cale de a deschide artera coronariană blocată. Stentul este, de obicei, preferat la persoanele cu alte forme de sindroame coronariene acute (ACS, cum ar fi NSTEMI sau angina instabilă), atunci când este necesară deschiderea rapidă a arterei coronare blocate.
La persoanele cu angină pectorală stabilă care au eșuat în terapia medicală, stentul este, în general, preferat pentru cei care au CAD care implică o singură arteră coronariană.
La cei cu angină stabilă care au nevoie de revascularizare și au CAD cu două vase, stentul este, de asemenea, recomandat în general dacă nu au diabet, sau anatomia arterei coronare este considerată complexă.

Când CABG este preferat peste stenturi? 

CABG se crede că dă rezultate mai bune pe termen lung la persoanele cu CAD cu 3 nave.
CABG se crede că oferă, de asemenea, rezultate mai bune decât stenting la majoritatea persoanelor cu boală a arterei coronare principale din stânga. Cu toate acestea, la cei care au ACS datorită blocării în artera principală din stânga, stentul poate fi alegerea mai sigură, deoarece se poate face mult mai repede.
CABG este o opțiune mai bună decât stenting la persoanele cu CAD cu 2 nave care au și diabet.
În cele din urmă, în general, persoanele revascularizate cu CABG mai rar necesită revascularizare repetată decât cei care primesc stenturi. Din acest motiv, CABG ar trebui să fie cel puțin discutat ca o opțiune cu aproape oricine care are nevoie de revascularizare.

Procesul SYNTAX

Dacă am fi rezumat situațiile în care CABG este preferat în comparație cu stenting, am spune că rezultatele sunt mai bune cu CABG la persoanele care au CAD "complex". Complexul "CAD" include persoanele cu boală cu 3 nave, CAD principală stânga, unele persoane cu boală cu 2 nave și aproape orice persoană cu diabet zaharat care are CAD.
Procesul SYNTAX, publicat în 2009, este cel mai definitiv studiu randomizat clinic pentru compararea stenturilor cu CABG la pacienții cu CAD complex. Acest studiu a arătat că pacienții tratați cu CABG au prezentat în mod semnificativ mai puțini evenimente endodinale (un compozit de deces, accident vascular cerebral, atac de cord și nevoia de revascularizare repetată) decât pacienții care au primit stenturi (12,4% față de 17,8% după 12 luni). Rezultate similare au fost raportate în studiul BEST în 2015.
Astfel, cele două studii majore randomizate clinice care au comparat stent-uri cu CABG la pacienții cu CAD complexi au ieșit în favoarea CABG.
Cardiologii subliniau totuși că în studiul SYNTAX, în timp ce obiectivul compozit a fost mai rău cu stenturile, riscul de accident vascular cerebral pe termen scurt pare să fie mai mare după CABG (0,6% pentru stenturi față de 2,2% pentru CABG) după 12 luni. Acesta este un punct legitim, deși riscul de accident vascular cerebral a fost echivalent statistic în ambele grupuri după trei ani.
Anchetatorii care au condus studiul SYNTAX au dezvoltat de atunci ceea ce ei numesc "scor SYNTAX", care estimează în esență caracteristicile CAD ale pacientului în termeni de complexitate. Pacientii cu scoruri scazute de SYNTAX par a face relativ mai bine cu stenturi decat cei cu scoruri mai mari de SYNTAX. Cu toate acestea, în timp ce mulți cardiologi folosesc scorul SYNTAX pentru a decide dacă o persoană cu CAD complexă ar trebui să aibă stenting sau CABG, acest sistem de notare nu a fost testat într-un studiu clinic.

Un cuvânt de la Verywell

Concluzia este că, pentru majoritatea persoanelor care au nevoie de revascularizare a arterei coronare și care au CAD sever sau cu blocaj semnificativ în artera coronariană stângă, CABG trebuie de obicei considerat modul principal de terapie.
Stentul este, în general, preferat în cazul persoanelor care au ACS, la persoanele cu CAD cu un singur vas și în multe persoane cu CAD cu 2 nave care nu au diabet.
Folosirea stenturilor în loc de CABG pentru CAD complex ar trebui să fie rezervată persoanelor care, după înțelegerea tuturor riscurilor și beneficiilor, optează pentru abordarea mai puțin invazivă.