HIV și Sarcina Prevenirea transmiterii de la mamă la copil

În 1994, în studiul clinic ACTG 076, cercetătorii s-au dovedit dincolo de umbra unei îndoieli că utilizarea unui singur medicament antiretrovirale (AZT) în timpul și după sarcină ar putea reduce riscul de transmitere a HIV de la mamă la copil printr-un uimitor 67 la sută. În ultimii ani, cu intervenția terapiei antiretrovirale (ART), această cifră este acum mai aproape de 98%.
Astăzi, prevenirea transmiterii de la mamă la copil (cunoscută și ca transmisie verticală) cuprinde toate etapele sarcinii, de la îngrijirea prenatală la cea postnatală. Cheia succesului său este intervenția timpurie. Prin administrarea ART pe o perioadă mai lungă de timp înainte de naștere - mai degrabă decât în momentul livrării - mamele au șanse mult mai mari de a suprima HIV la niveluri nedetectabile, reducând astfel riscul transmiterii.

Reducerea riscului de transmitere ante-natală

Orientările antenatale pentru ART sunt, în esență, aceleași pentru femeile gravide cu HIV, deoarece acestea sunt pentru cei care nu sunt însărcinați, cu câteva modificări pe baza preocupărilor legate de anumite medicamente antiretrovirale.
Pentru femeile care nu au beneficiat anterior de terapie, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (DHHS) recomandă utilizarea Retrovir (AZT, zidovudină) plus Epivir (3TC, lamivudină) ca coloană vertebrală a ART de primă linie. Acest lucru se datorează faptului că inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază (INRT), cum ar fi Retrovir, se dovedesc a penetra mai bine bariera placentară, oferind copiilor nenăscuți o protecție mai mare împotriva HIV.
În prezent, liniile directoare nu recomandă utilizarea de Sustiva (efavirenz) sau de droguri pe bază de Sustiva precum Atripla în timpul sarcinii, deși acest lucru este în mare măsură considerat o măsură de precauție. În timp ce studiile efectuate pe animale timpurii au arătat cu o rată ridicată a malformațiilor congenitale legate de Sustiva, același lucru nu a fost observat la om.
Dacă se confirmă sarcina pentru o femeie aflată deja pe Sustiva, se recomandă modificarea medicamentului numai în primele cinci până la șase săptămâni de la concepție. După aceasta, o schimbare nu este considerată necesară.
Alte considerente includ:

Viramune (nevirapina) nu trebuie utilizat la femeile cu un număr de CD4 de peste 250 celule / μl, datorită riscului crescut de hepatotoxicitate cu potențial de viață.
Nu sunt recomandate în prezent recomandări privind siguranța și eficacitatea administrării Intelence (etravirină), Edurant (rilpivirină), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) și Fuzeon (enfuvirtid).
Viracept (nelfinavir) și Crixivan (indinavir) nu sunt recomandate din cauza concentrațiilor plasmatice suboptimale obținute în timpul sarcinii, dacă nu sunt disponibile alte opțiuni.

Reducerea riscului de transmisie în timpul livrării

La începutul travaliului, femeile care trăiesc la ART prenatal ar trebui să continue să-și ia medicamentele la timp cât mai mult posibil. Cu toate acestea, dacă o femeie care prezintă în timpul travaliului, care este confirmată HIV pozitiv, dar care nu a primit terapie antiretrovirală antenatală SAU are o încărcătură virală mai mare de 400 copii / ml, zidovudina intravenoasă va fi administrată continuu pe tot parcursul travaliului.
Potrivit Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) din S.U.A., aproximativ 30% din femeile din S.U.A. nu sunt testate pentru HIV în timpul sarcinii. In plus, 15 la suta din cei infectati cu HIV primesc nici o ingrijire prenatala sau minimala, in timp ce 20 la suta nu initiaza ingrijire pana la sfarsitul trimestrului al treilea.
În absența tratamentului antiretroviral, riscul transmiterii pe verticală este estimat între 25% și 30%.

Modul de livrare Recomandări

Dovezile au arătat că o secțiune cezariană programată prezintă un risc mult mai mic de transmitere decât o livrare vaginală. Prin efectuarea unei operații cezariene înainte de debutul travaliului (și ruptura membranelor amniotice), nou-născutul este mai puțin probabil să fie infectat - în special în cazurile în care mama nu a reușit să obțină supresie virală.
DHHS recomandă livrarea cezariană la 38 de săptămâni de sarcină dacă este mamă

nu a primit ART pe parcursul sarcinii sau;
are o încărcătură virală mai mare de 1.000 de copii / ml la 36 săptămâni de sarcină.

Prin contrast, o livrare vaginală poate fi efectuată pentru mame care au atins o sarcină virală nedetectabilă la 36 de săptămâni de sarcină. Riscul de transmitere pentru aceste mame este în general mai mic de 1%.
În cazul în care o femeie prezintă după ruperea membranelor și cu o încărcătură virală mai mare de 1.000 copii / pl, se administrează în general zidovudină intravenoasă, uneori cu utilizarea oxitocinei pentru a grăbi eliberarea.

Recomandări postnatale

La naștere, siropul Retrovir trebuie administrat nou-născutului în șase până la 12 ore de la naștere, continuând apoi la fiecare 12 ore pentru următoarele șase săptămâni. Doza va fi ajustată în mod continuu pe măsură ce crește copilul. O suspensie orală de Viramune poate fi, de asemenea, prescrisă în cazul în care mama nu a primit ART în timpul sarcinii.
În acest caz, trebuie efectuat un test calitativ de PCR pentru nou-născut la 14-21 de zile, de la una până la două luni și de la patru la șase luni. Testele PCR calitative pentru prezența HIV în sângele sugarului, spre deosebire de ELISA standard, care testează anticorpi HIV. Deoarece anticorpii sunt în mare parte "moșteniți" de la mamă, prezența lor nu poate determina dacă a apărut o infecție la copil.
Dacă copilul testează negativ la o lună până la două luni, un al doilea test PCR va fi efectuat cel puțin o lună mai târziu. Un al doilea rezultat negativ ar servi drept confirmare a faptului că nu a survenit o infecție.
În schimb, un copil este diagnosticat cu HIV numai după primirea a două teste PCR pozitive. În cazul în care copilul este HIV-pozitiv, ART va fi prescris imediat împreună cu o profilaxie Bactrim (utilizată pentru a preveni apariția pneumoniei PCP).

Să alăpteze sau să nu alăpteze?

Răspunsul lung și scurt este că mamele cu HIV în S.U.A. ar trebui să evite alăptarea chiar dacă sunt capabile să mențină suprimarea completă a virusului. În țările dezvoltate, cum ar fi S.U.A., în cazul în care formulele pentru sugari sunt sigure și disponibile, alăptarea prezintă un risc evitabil care depășește cu siguranță avantajele asociative (de exemplu, legătura maternă, constituția imună a copiilor etc.)
In timp ce cercetarea cu privire la utilizarea antiretroviralelor in timpul alaptarii postpartum este limitata, o serie de studii in Africa au aratat ratele de transmisie de oriunde intre 2,8 la suta la 5,9 la suta dupa sase luni de alapteaza.
Pre-mestecarea (sau pre-masticarea) alimentelor pentru sugari nu este, de asemenea, recomandată părinților HIV-pozitivi sau îngrijitorilor. Deși au existat doar o mână de cazuri confirmate de transmitere prin pre-masticare, există un potențial datorat gingiilor sângerate și afecțiunilor care pot apărea din cauza igienei dentare slabe, precum și a tăieturilor și abraziunilor care apar în timpul dărâmării.