Ipoteza PANDAS poate strepta gâtul cauzând TOC?

S-ar putea părea improbabil ca strepul gâtului să fie o cauză a tulburării obsesiv-compulsive. Cu toate acestea, pentru prima dată, cercetarea pe scară largă care iese din Danemarca pare să susțină această relație de cauzalitate.

fundal

Bacteriile sunt responsabile pentru între 5 și 10 procente de dureri în gât. Cel mai frecvent agent bacterian responsabil pentru dureri în gât este streptococi beta-hemolitic de tip A (GAS sau "strep").

In 1998, cercetatorii de la Institutul National de Sanatate Mintala (NIHM) au observat ca unii copii dezvolta brusc tulburare obsesiv-compulsiva, ticuri si alte simptome neuropsihiatrice dupa ce au fost infectate cu GAS si alte tipuri de bacterii si virusuri. Aceste simptome au debut rapid și au un maxim în intensitate în decurs de 24 până la 48 de ore.

De obicei, TOC începe mai încet. Mai mult decât atât, prezentarea inițială a TOC poate fi ascunsă de luni de către un copil secundar anxietății sau jenării privind grijile și comportamentele iraționale.

La inceput, NIMH a ales sa isi concentreze eforturile initiale de cercetare asupra asocierii dintre infectia streptococica si dureri in gat. Ei au venit cu o ipoteză de lucru intitulată Pediatric Autoimmune Tulburări Neuropsihiatrice asociate cu infecții Streptococice sau PANDAS. Ipoteza PANDAS descrie modul în care infecția cu GABS provoacă potențial TOC printr-un proces autoimun.

Ipoteza PANDAS este controversată și, de ani de zile, există un sprijin limitat pentru aceasta deoarece toate studiile care examinează relația dintre infecția streptococică, TOC și ticurile au implicat doar un număr mic de participanți.

Cu toate acestea, într - o emisiune din mai 2017 JAMA Psihiatrie, Orlovska și coautorii detaliază un studiu amplu examinând legătura dintre GAS - precum și alte tipuri de infecție - și TOC și ticuri. Ei s-au uitat la înregistrările a peste un milion de copii danezi de 17 ani.    

PANDAS Diagnostic

Nu există niciun test de laborator care să diagnosticheze PANDAS. În schimb, un diagnostic al PANDAS se bazează pe o istorie detaliată și o examinare fizică.

Iată cele cinci criterii folosite pentru a diagnostica PANDAS:

1. Prezența fie a TOC, tulburare tic, sau ambele.
2. Explozia în declanșarea TOC, ticuri sau ambele care apare brusc și se poate ceara și scădea în urma următoarelor infecții streptococice. Exacerbările ulterioare sunt similare cu simptomele dramatice.
3. Debutul între 3 ani și 11 ani (începutul pubertății). (Acest criteriu este arbitrar, iar adolescenții pot fi rar diagnosticați cu PANDAS.)
4. Asocierea cu apariția bruscă a simptomelor sugestive pentru alte boli neuropsihiatrice, incluzând dificultăți de concentrare, anxietate generală, umezire pat, iritabilitate și regresie de dezvoltare.
5. O asociere temporală cu infecția streptococică trebuie să fie stabilită fie prin culturi de gât, fie prin teste de sânge (adică, titruri de anticorpi anti-GAS crescuți).

Sydenham chorea, care are ca rezultat și mișcări rapide, involuntare asemănătoare cu ticurile, trebuie, de asemenea, să fie exclusă pentru a diagnostica PANDAS. Ca și PANDAS, coreea Sydenham și, în general, febra reumatică au suporturi autoimune și apar secundar infecției streptococice.

Cum apare PANDAS??

Genetica, dezvoltarea și imunitatea contribuie la dezvoltarea PANDAS:

• În primul rând, anumiți copii par susceptibili la PANDAS, iar acești copii pot împărtăși asemănări genetice cu cei care suferă de febră reumatică și sindenham chorea.
• În al doilea rând, PANDAS are o natură de dezvoltare deoarece afectează de obicei copiii care nu au experimentat încă pubertatea, vârsta maximă fiind de 6 sau 7 ani.
• În al treilea rând, ca și în cazul coreeanului Syndenham, cei cu PANDAS sunt ipotezați pentru a dezvolta anticorpi care atacă celulele nervoase din creier.

Bacteriile streptococice sunt un organism dur și primar care poate imita apariția celulară a diferitelor țesuturi ale corpului pentru a evita sistemul imunitar al organismului. Atunci când GABS mimează apariția celulelor creierului, se crede că se formează anticorpi la țesutul cerebral. Aceste anticorpi sfârșesc prin a ataca ganglionii bazali și, în loc să provoace o coreeană a lui Syndenham, rezultă în TOC, ticuri și așa mai departe.

Diagnosticul PANS

Deoarece este adesea greu de identificat o relație temporală exactă între infecția cu streptaci și TOC sau ticurile, în 2010, clinicienii și cercetătorii au extins clasificarea PANDAS astfel încât să cadă sub umbrela Sindromului Neuropsihiatric Acut Pediatric Acute (PANS).

În loc de a lega în mod explicit diagnosticul numai la infecția streptococică, PANS este descrisă mai mult prin apariția bruscă a TOC și poate fi asociată și cu infecția nonstreptococică, inclusiv gripa și varicela. Mai precis, aici sunt criteriile de diagnosticare pentru PANS:

1. Creșterea bruscă și dramatică a TOC
2. Prezența concomitentă a două simptome neuropsihiatrice suplimentare similare celor observate în PANDAS
3. Simptome care nu pot fi mai bine explicate de o altă tulburare neurologică sau motorie, cum ar fi Chorea Sydenham, lupus sau tulburare Tourette

În special, prin formularea diagnosticului PANS, acești clinicieni și cercetători speră să faciliteze diagnosticul și tratamentul TOC cu debut brusc.

Relația dintre PANDAS și PANS este similară relației dintre melanom și cancer. Cu alte cuvinte, la fel ca melanomul este un subgrup de cancer, PANDAS este un subset al PANS. De notat, un diagnostic de PANS se bazează, de asemenea, pe o istorie detaliată și un examen fizic.

Noi cercetări

Orlovska și colegii au examinat dosarele pacienților danezi cu o durată cuprinsă între 17 (1996 și 2013) ani și reprezentând 1.067.743 copii (definiți ca fiind mai puțin de 18 ani). Acest studiu este de departe cea mai înaltă analiză a ipotezei PANDAS până în prezent, iar rezultatele sprijină elementele fundamentale ale acestei ipoteze.

Iată o detaliere mai detaliată a înregistrărilor pacientului:

• 519.821 fete
• 547.922 băieți
• 638265 de copii au primit un test de streptococ
• 349,982 au avut cel puțin un test streptococ pozitiv

Cercetatorii au descoperit ca copiii cu un rezultat pozitiv strep test au fost mai susceptibile de a prezenta tulburari mentale - in special TOC si tic - in comparatie cu acei copii, fara un test strep.

Mai exact, copiii cu un test de streptococ pozitiv au avut un risc cu 18% mai mare de a dezvolta orice tulburare mentală, un risc de 51% mai mare de a dezvolta TOC și un risc cu 35% mai mare de a dezvolta tulburări tic.

Cercetatorii au descoperit, de asemenea, ca copiii care au avut o infectie a gâtului nonstreptococic (adica, un test streptococic negativ) au fost, de asemenea, cu risc crescut pentru tulburari mentale, TOC si tulburari tic. Cu toate acestea, amploarea acestui risc a fost mai mică decât cea pentru infecția streptococică.

Cercetatorii au descoperit ca, astfel cum sunt definite de criteriile PANDAS, copiii intre 3 si 11 ani au avut cel mai mare risc crescut de TOC si tulburari tic.

Potrivit cercetătorilor, rezultatele studiului susțin ipoteza PANDAS într-o oarecare măsură. În ceea ce privește infecția nonstreptococică, ei scriu următoarele:

Constatările noastre potrivit cărora riscul de tulburări psihice este doar puțin mai redus după o infecție cu gât nestreptococic decât după o infecție streptococică sugerează că alți agenți infecțioși, posibili virali, sunt, de asemenea, legați de dezvoltarea tulburărilor TOC și TIC. Această constatare ar putea sprijini în schimb conceptul recent propus de pediatru acut pe sindromul neuropsihiatric setat ... Sindromul neuropsihiatric pediatric cu debut acut oferă o alternativă la PANDAS cu criterii de diagnostic mai largi; se consideră în primul rând că este o afecțiune postinfecțioasă, dar fără restricții la infecțiile streptococice.

Tratamentul și prevenirea PANDAS

Așa cum este descris în Fegin și manualul lui Cherry pentru bolile pediatrice:

Această tulburare propusă [PANDAS] este în prezent o ipoteză și rămâne un subiect controversat. Mai mulți autori consideră că această afecțiune este o entitate separată și recomandă tratamentul și profilaxia. Alții susțin că este doar o ipoteză și că sunt necesare dovezi suplimentare cu studii dublu-orb înainte de a recomanda tratamentul și prevenirea copiilor cărora li sa administrat un diagnostic de PANDAS.

Cu alte cuvinte, unii experți văd PANDAS (și PANS) drept conjectură. Alții însă consideră PANDAS un diagnostic și îl vor trata în consecință. De notat, NIMH recomanda anumite optiuni de tratament pentru cei care se crede ca au conditia:

Copiii cu simptome obsesiv-compulsive asociate cu PANDAS vor beneficia de terapie comportamentală cognitivă (CBT) și / sau medicamente anti-obsesionale. Studiile arată că cele mai bune rezultate sunt obținute din combinația dintre CBT și medicamentul SSRI (cum ar fi fluoxetina, fluvoxamina, sertalina sau paroxetina). Copiii cu PANDAS par a fi neobișnuit de sensibili la efectele secundare ale SSRI și a altor medicamente, deci este important să "START LOW AND GO SLOW !!" când utilizați aceste medicamente.

Prin inițierea copiilor pe doze mici de medicamente psihotrope, numărul și severitatea efectelor secundare negative sunt reduse la minimum. Dacă copilul se termină cu efecte secundare negative în timpul tratamentului cu medicamente, doza trebuie scăzută imediat. De remarcat că medicamentele psihotrope nu trebuie oprite brusc, deoarece ar putea fi periculoase.

NIMH subliniază că, dacă infecția cu streptază este încă prezentă, cel mai bun tratament pentru PANDAS este antibioticele, inclusiv amoxicilina, penicilina, azitromicina și cefalosporinele. Cu culturi pozitive în gât, un singur ciclu de antibiotice ar trebui să fie suficient. Alte măsuri includ înlocuirea periuțelor de dinți și testarea membrilor familiei pentru strep pentru a limita riscul de re-infectare.

Pe baza unui număr redus de rapoarte de caz, unii clinicieni tratează pacienții care prezintă simptome de PANDAS cu antibiotice chiar și atunci când testele streptococice sunt negative. Această practică necesită investigații suplimentare.

Terapiile pe bază de imunitate, inclusiv schimbul de plasmă (adică plasmefereza) și imunoglobulina intravenoasă, au demonstrat, de asemenea, că au fost utilizate pentru tratarea eficientă a simptomelor legate de PANDAS.

Steroizii au fost de asemenea utilizați pentru tratamentul PANDAS. Cu toate acestea, rezultatele tratamentului cu steroizi sunt amestecate, cu doar câteva rapoarte de beneficii și alte rapoarte de agravare a ticurilor. În plus, steroizii trebuie utilizați doar pentru o perioadă scurtă de timp, deoarece pot fi periculoși atunci când sunt utilizați pe termen lung. În cele din urmă, pacienții cu PANDAS care primesc steroizi pot avea un efect de rebound care are ca rezultat simptomele PANDAS care sunt chiar mai rele decât atunci când au început steroizii. Din aceste motive, steroizii nu sunt de obicei recomandați pentru tratamentul copiilor care au PANDAS.

De remarcat, uneori, un scurt tratament cu steroizi poate ajuta medicii să evalueze care pacienți vor fi receptivi la schimbul de plasmă și imunoglobulină intravenoasă.

Pe o notă asemănătoare, ghidarea de tratament precedent se aplică în primul rând pentru PANDAS, nu PANS, deoarece PANS este un diagnostic mai nou, fără tratamente testate. Cu toate acestea, dacă PANS pare să fie declanșată de un agent infecțios, tratamentul infecției poate atenua simptomele TOC și alte simptome neuropsihiatrice. În plus, tratamentele care funcționează pentru PANDAS, cum ar fi terapiile imunologice, precum și strategiile preventive, pot fi, de asemenea, utile în tratarea simptomelor legate de PANS.

În două studii clinice mici, tratamentul profilactic cu antibiotice - sau tratamentul înainte de apariția infecției streptococice în gât și a simptomelor PANDAS - s-au dovedit eficace în prevenirea infecțiilor cu strep și reducerea recurențelor simptomelor PANDAS. În mod specific, unii copii care au prezentat anterior simptome legate de PANDAS la câteva luni pe an au prezentat exacerbări mult mai puține după administrarea antibioticelor profilactice. Acești copii au fost tratați fie cu penicilină, fie cu azitromicină.

În mod analog, tratamentul cu antibiotice profilactice sa dovedit util cu alte sechele streptococice care au origini autoimune, cum ar fi febra reumatică și coreea Sydenham, oferind astfel sprijin suplimentar pentru această intervenție.