Ce este prețul de droguri al unui asigurător de sănătate și al prețurilor la un nivel de sănătate?
Indiferent dacă plătitorul dvs. este o companie privată de asigurări, Medicare, Tricare, Medicaid sau un alt program, aceștia păstrează o listă cu medicamentele pe care le vor plăti și le clasifică pe formularul pe baza căruia preferă să le utilizați.
Formulele formale
Un formular enumeră, în general, multe medicamente și le clasifică în grupuri descrise ca niveluri. Tier 1 medicamente, în general, nu necesită pre-autorizare și de multe ori vă va costa puțin, dacă este cazul, co-plata. Nivelurile mai înalte pot necesita aprobarea de la asigurarea dvs. și vă pot costa o co-salarizare ridicată.- Nivelul 1 sau nivelul I: Medicamentele de categoria 1 sunt, de obicei, limitate la medicamentele generice, care sunt cele mai ieftine medicamente. Uneori medicamentele cu prețuri mai mici la preț se vor încadra și în acest nivel. Produsele Tier I sunt, în general, aprobate automat de asigurări și vă costă cele mai mici co-plătitoare pe care le oferă planul dvs., de obicei de la nimic la toate la 25 de dolari.
- Nivelul 2 sau Nivelul II: Nivelul II este de obicei compus din medicamente de marcă sau din generice mai scumpe. Plătitorul dvs. va avea o listă cu medicamentele de marcă pe care le preferă, care sunt în mod obișnuit la prețuri inferioare din punct de vedere al costurilor. Nivelul II de droguri poate necesita o pre-autorizare de la compania de asigurări și, de obicei, vă va costa o co-plata moderată de $ 15 la $ 50.
- Nivelul 3: sau Nivelul III: Medicamentele cu costuri mai scumpe de marcă costă mai mult și sunt considerate ne-preferate. Tratamentul de gradul III necesită, de obicei, o pre-autorizare, iar medicul dumneavoastră explică asigurătorului de sănătate de ce trebuie să luați acest medicament în loc de o opțiune mai ieftină. Aceste medicamente vă vor costa o co-salarizare mai mare decât cele de nivel inferior, de obicei între 25 și 150 USD.
- Nivelul 4 sau Nivelul IV, denumit și medicamente de specialitate: Acestea sunt de obicei medicamente noi aprobate, pe care plătitorul dvs. le dorește să le descurajeze din cauza cheltuielilor lor. Nivelul IV este o denumire mai nouă, utilizată pentru prima dată în 2009. Aceste medicamente necesită aproape întotdeauna o pre-autorizare și dovezi de la medicul dumneavoastră că nu aveți nici o opțiune mai puțin costisitoare. Asigurătorul dvs. vă poate aloca un anumit co-plătitor în dolari, sau vă poate cere să plătiți un procent din cost, variind de la 10 la 60%. De exemplu, un medicament chimioterapeutic foarte scump, la un preț de 1400 de dolari pe lună, vă poate costa 600 de dolari pe lună. Fiecare asigurător are propria politică cu privire la rata dobânzii dvs. atunci când vine vorba de nivelul 4.
De ce medicamentele sunt enumerate în niveluri
Cota de droguri este o funcție a trei lucruri: costul real, costul negociat al plătitorului și dacă există opțiuni mai ieftine. Cu cât medicamentul costă mai mult plătitorul, cu atât este mai mare nivelul. Dar nivelurile se bazează, de asemenea, pe clasa de droguri.Clasa de droguri
O clasă de droguri descrie un grup de medicamente care trată toți aceiași condiții. Diferitele medicamente din fiecare clasă de droguri sunt listate în diferite niveluri pe baza costurilor. De exemplu, clasa de medicamente care ajută persoanele cu GERD (boala de reflux gastroesofagian) se numește inhibitori ai pompei de protoni sau PPI. Cel mai puțin costisitor IPP este generic, numit omeprazol, și se găsește de obicei în lista de nivel I. Unele dintre IPP-urile cu marcă medie, cum ar fi Prilosec sau Prevacid, sunt de obicei enumerate în nivelul II. IPP-urile cele mai scumpe, cum ar fi Aciphex sau Nexium, sunt listate la Nivelul III.
De ce nu este acest medicament de prescripție pe planul meu de sănătate Planul de droguri Formulary? Costul Negocat al Platitorului
Un plătitor ar putea negocia un preț cu producătorul sau distribuitorul unuia dintre cele mai scumpe medicamente, cum ar fi Aciphex sau Nexium, până la un punct foarte scăzut. Dacă fac acest lucru cu succes, acel medicament poate deveni un "brand preferat", care de obicei înseamnă că devine un medicament de nivel II. Dacă nu pot negocia suficient de puțin, acesta va fi plasat în Nivelul III și va costa, de obicei, pacienților o co-salarizare mai mare.
Generic vs. Brand
Studiile de cercetare deseori compară medicamentele generice cu medicamentele de marcă în ceea ce privește cât de bine funcționează și cât de bine sunt tolerate. Aceste date sunt adesea folosite de asiguratori pentru a sprijini plasarea medicamentelor cu costuri ridicate pe un nivel înalt dacă medicamentele generice funcționează la fel de bine. În mod similar, medicii îl folosesc adesea ca probă pentru cererile de pre-autorizare atunci când sunt preocupați de faptul că un produs generic poate să nu funcționeze,.
Sunt medicamentele generice ca fiind sigure și eficiente ca nume de marcă?
Găsiți formularul Asigurătorului Sănătății
Orice plătitor de asistență medicală vă va pune la dispoziție formularul pentru că dorește să îl aveți și să-l utilizați - costurile scăzute din buzunar se traduc, de obicei, la costuri reduse pentru plătitorul dvs. Formularul complet este adesea disponibil pe un site web al plătitorului sau puteți apela numărul serviciului pentru clienți și cereți-i să-l trimită prin poștă.Plătitorii de asigurări de sănătate diferiți nu enumeră aceleași medicamente pe aceleași niveluri, deoarece atribuirea fiecărui plătitor la nivel de plată depinde de costul negociat cu producătorii de medicamente. În cazul în care plătitorul A poate negocia un preț mai mic pentru un anumit medicament de marcă decât cel al plătitorului B negociabil, atunci plătitorul A poate menționa acea marcă pe nivelul II, în timp ce plătitorul B îl poate înscrie la nivelul III.
Nu este neobișnuit ca un plătitor să facă modificări în formularul său sau să transfere un medicament de la un nivel la altul. Dacă luați un medicament zilnic sau în mod regulat, este posibil să fiți anunțat când are loc o schimbare. Veți dori să verificați în fiecare an în timpul înscrierii deschise, atunci când aveți posibilitatea de a modifica planul de acoperire, pentru a vedea dacă medicamentul dvs. și-a schimbat poziția în formularul plătitorului.
