Sfaturi pentru obținerea unei cereri de autorizare prealabilă pentru asigurarea de sănătate aprobată
Iată câteva sfaturi pentru a vă ajuta să primiți cererea de autorizare prealabilă aprobată.
Discutați cu persoana care poate lua decizia
Deși este compania dvs. de asigurări de sănătate care necesită pre-autorizare, nu este neapărat compania dvs. de asigurări de sănătate care decide dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă este aprobată sau respinsă. Desi cateva planuri de sanatate inca mai fac autorizatii prealabile in-house, multe ofrandeaza aceste sarcini in beneficiul companiilor de management.Planul dvs. de sănătate se poate contracta cu o companie de administrare a imaginilor radiologice pentru a procesa cererile sale de autorizare prealabilă pentru chestiuni precum scanarea MRI și CT. Se poate contracta cu o companie comportamentală de administrare a beneficiilor pentru sănătate pentru a procesa cererile de autorizare prealabilă pentru beneficii de sănătate mentale și comportamentale. Se poate contracta cu o societate de administrare a beneficiilor farmaciei pentru a procesa cererile de autorizare prealabilă pentru anumite medicamente eliberate pe bază de rețetă sau medicamente de specialitate.
Dacă aveți nevoie să vorbiți cu un om într-un efort de a vă aproba cererea de autorizare prealabilă, cel mai probabil pentru a vă ajuta pe dvs. este recenzentul clinic la compania de administrare a beneficiilor, și nu pe cineva din compania dvs. de asigurări de sănătate. Referentul clinic este persoana care ia decizia de a vă aproba cererea de autorizare prealabilă.
Dacă nu sunteți sigur ce societate de administrare a beneficiilor gestionează cererea de autorizare prealabilă, planul de sănătate vă va îndruma în direcția corectă. Dar, nu conta pe personalul planului dvs. de sănătate pentru a putea lua decizia de aprobare sau de respingere a cererii dumneavoastră. Păstrați-vă respirația până când vorbiți cu persoana care decide de fapt.
Uită-te la liniile directoare clinice utilizate pentru a lua decizii înainte de a trimite
În unele cazuri, puteți vedea instrucțiunile clinice pe care revizorii le au la baza deciziilor. Acest lucru este un fel de a vedea răspunsurile la un test înainte de a lua test, numai că nu este înșelăciune.Nu știți dacă liniile directoare care vă interesează sunt online sau nu? Întrebați-vă planul de sănătate sau compania de administrare a beneficiilor cu care aveți de-a face pre-autorizare. Dacă liniile directoare sunt online, este, de obicei, fericit să le împărtășiți.
Cu cât știți mai mult despre dvs. și medicul dvs. despre liniile directoare utilizate pentru aprobarea sau respingerea unei solicitări de autorizare prealabilă, cu atât este mai probabil să trimiteți o cerere ușor de aprobat de către recenzent. Sunteți mult mai probabil să primiți o aprobare rapidă dacă îi dați evaluatorului exact informațiile necesare pentru a vă asigura că respectați regulamentul pentru serviciul pe care îl solicitați.
Când trimiteți cererea dvs. de autorizare prealabilă:
- Includeți informații clinice care indică recenzentului căruia i-ați respectat regulamentul pentru testul, serviciul sau medicamentul pe care îl solicitați. Nu presupune că recenzorul știe ceva despre sănătatea ta, în afară de ceea ce trimiteți.
- Dacă nu ați respectat regulamentul, trimiteți informații care explică de ce nu. Să spunem că regulamentul spune că ar trebui să încercați să renunțați la medicamentul A înainte de a fi aprobat pentru medicamentul B. Nu ați încercat medicamentul A pentru că încercați în mod activ să rămâneți gravidă și medicamentul A nu este sigur pentru un făt în curs de dezvoltare. Exprimați clar acest lucru în cererea dvs. de autorizare prealabilă.
Fiți atenți la informațiile pe care le trimiteți
Când trimiteți o cerere de autorizare prealabilă, asigurați-vă că informațiile pe care le trimiteți sunt exacte și exacte. Solicitările de autorizare prealabilă pot fi respinse sau întârziate din cauza unor greșeli stupide, cum ar fi solicitarea depusă pentru un pacient numit John Appleseed când cardul de asigurări de sănătate al membrului planului de sănătate listează numele membrului lui Jonathan Q. Appleseed, Jr.Un computer poate fi prima "persoană" care vă procesează cererea. În cazul în care computerul nu poate găsi un membru al planului de sănătate care să corespundă cu informațiile pe care le trimiteți, puteți fi scufundat înainte de a începe.
De asemenea, poate fi un computer care compară codurile de diagnoză ICD-9 sau ICD-10 cu codurile CPT de procedură pe care le trimiteți, căutând perechi pe care le poate aproba automat utilizând un algoritm software. Dacă aceste coduri sunt inexacte, o solicitare care ar fi putut fi aprobată rapid de către computer va fi trimisă într-o coadă lungă pentru ca un examinator uman să poată analiza. Veți aștepta încă câteva zile înainte de a vă putea furniza serviciile de sănătate mintală, medicamentul pe bază de prescripție medicală sau scanarea RMN.
Dacă întâmpinați dificultăți în obținerea unei autorizații prealabile sau ați respins o cerere de autorizare prealabilă, cereți să vedeți exact ce informații au fost trimise împreună cu solicitarea. Uneori, când personalul de la cabinetul medicului depune o cerere de autorizare prealabilă, medicul nu și-a terminat încă notele clinice despre vizita dumneavoastră. Dacă personalul de la birou trimite copii ale ultimelor dvs. note de vizită de birou împreună cu cererea de autorizare prealabilă, notele trimise nu au absolut nimic de a face cu problema medicală pe care o adresați în cererea de autorizare prealabilă. Cu informații clinice care nu corespund solicitării dvs., este puțin probabil ca aprobarea dvs. de autorizare prealabilă să fie aprobată.
Cerere respinsă? Încearcă din nou
Dacă cererea dvs. de autorizare prealabilă a fost respinsă, aveți dreptul să știți de ce. Puteți să întrebați cabinetul medicului, dar puteți obține informații mai detaliate solicitând în primul rând companiei medicale de gestionare care a refuzat cererea. Dacă nu înțelegeți jargonul pe care îl folosesc, spuneți-i și cereți-i să explice, în limbajul englez, motivul pentru care cererea nu a fost aprobată.Frecvent, motivul negării este ceva pe care îl puteți rezolva. De exemplu, probabil ceea ce solicitați poate fi aprobat numai după ce ați încercat și ați eșuat mai întâi o terapie mai puțin costisitoare. Incearca-l; dacă nu funcționează, trimiteți o nouă solicitare documentând că ați încercat terapia cu XYZ și că nu v-ați ajutat.
În timp ce aveți dreptul de a contesta o refuzare a unei solicitări de autorizare prealabilă, este mai ușor să trimiteți o cerere cu totul nouă pentru același lucru exact. Acest lucru este valabil mai ales dacă reușiți să "remediați" problema care a cauzat respingerea primei dvs. solicitări.
