Înțelegerea excluderilor din domeniul asigurărilor de sănătate și acoperirea creditelor
La sfârșitul zilei, companiile private de asigurări și planurile de sănătate sunt întreprinderi care se concentrează pe linia financiară a acestora. Prin urmare, este în interesul lor să excludeți persoanele cu condiții preexistente, să impuneți o perioadă de așteptare înainte de începerea plății sau să plătiți primele mai mari și cheltuielile extrase din buzunar pentru a acoperi persoanele cu condiții preexistente, deoarece aceștia sunt susceptibili să costa asigurătorul mai mult în cheltuielile de daune. Dar aceste prevederi sunt nepopulare și îngreunează accesul populației la sănătate, de aceea diferite reglementări de stat și federale au reglementat această problemă în majoritatea piețelor de asigurări.
O afecțiune preexistentă poate fi ceva atât de comun ca hipertensiunea arterială sau alergii sau atât de grave ca și cancerul, diabetul de tip 2 sau astmul - probleme de sănătate cronice care afectează o mare parte a populației.
Înainte de 2014, în majoritatea statelor, un plan individual de sănătate a pieței (tipul pe care îl cumpați, spre deosebire de obținerea de la un angajator) ar putea să refuze acoperirea pentru orice legătură cu starea dvs. pre-existentă, să vă perceapă prime mai mari pe baza istoricului medical , sau chiar respingeți cererea dvs. cu totul. Și dacă v-ați înscris în planul unui angajator, ați întâmpinat perioade potențiale de așteptare pentru acoperirea condițiilor preexistente dacă nu ați fi păstrat o acoperire continuă înainte de a vă înscrie în noul plan.
Legea cu privire la îngrijirea accesibilă și condițiile preexistente
Unul dintre semnele distinctive ale Legii privind protecția și accesul la îngrijiri pentru pacienți, semnat în lege în martie 2010, a fost eliminarea condițiilor pre-existente ale condițiilor impuse de planurile de sănătate.Începând cu septembrie 2010, copiilor sub vârsta de 19 ani cu condiții preexistente nu li se putea refuza accesul la planul de sănătate al părinților lor, iar companiile de asigurări nu mai aveau voie să excludă condițiile preexistente din acoperirea sănătății copilului.
Și începând din ianuarie 2014, toate noile planuri majore de sănătate medicală (inclusiv cele vândute în schimb, precum și planurile vândute în afara schimbului) trebuiau să fie garantate, ceea ce înseamnă că condițiile preexistente nu mai pot fi luate în considerare atunci când un solicitant se înscrie. Primele pot varia numai în funcție de vârstă, cod poștal, consumul de tutun și dimensiunea familiei. Deci, o persoană în mijlocul tratamentului pentru cancer va plăti aceeași primă ca și vecinul său de aceeași vârstă, care este perfect sănătoasă, iar tratamentele pentru cancer vor fi acoperite de noul plan de sănătate.
Mai târziu, în acest articol, vom examina extinderea planurilor care nu acoperă o acoperire medicală majoră (și care continuă să excludă condițiile preexistente) în cadrul Administrației Trump. Dar, mai întâi, să aruncăm o privire asupra modului în care au fost tratate condițiile preexistente înainte de intrarea în vigoare a reformelor ACA:
Preexistența condiției prealabile ACA
Pre-ACA, o afecțiune preexistentă ar putea afecta acoperirea asigurărilor de sănătate. Dacă ați aplicat pentru asigurare pe piața individuală, unele companii de asigurări de sănătate v-ar accepta în mod condiționat prin furnizarea unei perioade preexistente de excludere a condițiilor sau a unei excluderi complete asupra condiției preexistente.Deși planul de sănătate v-a acceptat și plătiți primele lunare, nu ați avea acoperire pentru niciun fel de îngrijire sau servicii legate de starea dumneavoastră pre-existentă. În funcție de politica și de regulamentele de asigurare ale statului dvs., această perioadă de excludere ar putea varia de la șase luni până la o excludere permanentă.
Planuri individuale de piață
De exemplu, Lori a fost un scriitor independent în vârstă de 48 de ani, care a obținut acoperire de sănătate pe piața individuală pre-ACA. Are tensiune arterială crescută, care a fost bine controlată pe două medicamente. Ea a decis să-și cumpere propriile asigurări de sănătate care să includă acoperirea cu droguri. Singurul plan de sănătate pe care l-ar fi putut găsi a avut o perioadă de excludere de 12 luni pentru tensiunea arterială ridicată. În primele 12 luni ale politicii sale, toate afirmațiile ei (inclusiv vizite de medic și medicamente) legate de hipertensiunea arterială au fost respinse. Cu toate acestea, în primul an de acoperire, a primit și gripa și o infecție a tractului urinar, ambele fiind complet acoperite deoarece nu erau condiții preexistente.
Deși s-au folosit perioade temporare de excludere a condițiilor preexistente, a fost, de asemenea, obișnuit să se vadă excluderi permanente preexistente ale condițiilor pe piața individuală de asigurări de sănătate. În temeiul acestor excluderi, condiția preexistentă nu ar fi niciodată acoperită de plan. O persoană care și-a rupt un braț într-un accident de snowboard în adolescență și sa încheiat cu o tijă de titan în brațul său ar fi putut să i se ofere un plan pe piața individuală mai târziu, dar cu o excludere permanentă din orice legătură cu "fixarea internă" (adică, tija și orice hardware suplimentar) în brațul lui.
Până la intrarea în vigoare a ACA, excluderile preexistente ale condițiilor au devenit mai puțin frecvente, iar creșterile ratei de subscriere au fost mult mai frecvente. Astfel, în exemplul lui Lori, mai sus, o companie de asigurări de sănătate ar fi fost de acord să acopere integral Lori (inclusiv hipertensiunea ei), dar cu o primă care era cu 25% sau cu 50% mai mare decât rata standard pentru cineva de vârsta ei.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, condițiile preexistente nu mai sunt un factor de stabilire a prețurilor sau de eligibilitate, iar cererile de asigurare nu mai întreabă istoricul medical când oamenii se înscriu.
Planuri sponsorizate de angajatori
Dacă primiți asigurare la locul de muncă, în funcție de angajator și de planurile de sănătate oferite, este posibil să fi avut o perioadă de excludere preexistentă. Cu toate acestea, perioada de excludere a fost limitată la 12 luni (18 luni dacă ați înscris cu întârziere în planul de sănătate) și ați aplicat numai la condițiile de sănătate pentru care ați căutat tratament în cele 6 luni de dinaintea înscrierii în planul de sănătate planurile de sănătate sponsorizate s-au datorat HIPAA, discutate mai jos).
De exemplu, Mike, în vârstă de 34 de ani, a obținut un loc de muncă după ce a fost șomer și neasigurat timp de aproape un an. Noua sa companie a permis angajaților să participe la planul său de sănătate la sfârșitul primei perioade de plată. Mike a avut astm bronșic și a suferit un prejudiciu la genunchi jucând baschet atunci când era în vârsta de 20 de ani. Dar, în cele șase luni anterioare perioadei în care sa înscris în planul de sănătate al angajatorului său, nu a avut vizite la medic și nu a luat nici un medicament. Nu era supus, prin urmare, nici unei perioade de excludere a condițiilor sale preexistente. La scurt timp după ce a început să lucreze, astmul său sa înrăutățit, dar a fost complet acoperit pentru toată îngrijirea asociată cu astmul deoarece nu a fost considerată o condiție preexistentă deoarece nu a primit tratament pentru aceasta în șase luni înainte de înscriere în planul angajatorului său.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, nu mai contează dacă Mike a avut o acoperire înainte de a se alătura planului noului său angajator sau dacă a solicitat tratament pentru orice afecțiune medicală în lunile care precedă aderarea la plan - condițiile sale preexistente sunt acoperite fie cale.
HIPAA și acoperirea cu credite
În 1996, Congresul a adoptat Legea privind asigurarea și transferul asigurărilor de sănătate (HIPAA), o lege care oferă o protecție semnificativă pentru dvs. și membrilor familiei dumneavoastră, în special atunci când vă înscrieți într-un plan oferit de un angajator. Aceste protecții includ:- Limite privind utilizarea excluderilor condiționale preexistente în planurile de sănătate sponsorizate de angajatori.
- Împiedică planurile de sănătate sponsorizate de angajatori să vă discrimineze prin faptul că vă refuză acoperirea sau vă taxează mai mult pentru acoperirea pe baza problemelor de sănătate ale dvs. sau ale unui membru al familiei.
- De obicei, garantează că, dacă cumpărați o asigurare de sănătate, puteți să vă reînnoiți acoperirea, indiferent de condițiile de sănătate din familie.
Cu toate că protecțiile HIPAA nu s-au extins la acoperirea pieței individuale, unele state au adoptat reglementări care permit persoanelor fizice eligibile HIPAA să achiziționeze acoperire garantată a emisiunii pe piața individuală (HIPAA eligibil înseamnă că persoana a avut cel puțin 18 luni de acoperire un decalaj de peste 63 de zile, iar cea mai recentă acoperire credibilă a fost în cadrul unui plan sponsorizat de angajator, al unui plan guvernamental sau al unui plan bisericesc; de asemenea, individul trebuie să fi epuizat COBRA dacă este disponibil și nu poate fi eligibil pentru Medicare sau Medicaid).
Dar, in majoritatea statelor, inainte de 2014, in cazul in care indivizii eligibili HIPAA aveau nevoie sa-si cumpere propria asigurare de sanatate si aveau conditii pre-existente, singura lor optiune garantata de emitere a fost piscina cu risc ridicat de stat.
Deși Administrația Trump și republicanii din Congres au încercat (fără succes) să abroge și să înlocuiască ACA în 2017, abrogarea ACA nu ar fi afectat HIPAA, care precede ACA cu aproape două decenii.
Credință Acoperire
O caracteristică importantă a HIPAA este cunoscută sub numele de acoperire acreditată. Acoperirea creditelor este acoperirea asigurărilor de sănătate pe care ați avut-o înainte de a vă înscrie în noul plan de sănătate, atât timp cât nu a fost întreruptă de o perioadă de 63 sau mai multe zile. Cantitatea de timp în care ați avut o "credibilă" acoperire de asigurări de sănătate ar putea fi utilizată pentru a compensa o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor în noul plan de sănătate sponsorizat de angajator, înainte ca ACA să elimine perioadele de excludere preexistente.Linia de fund: Dacă ai avut cel puțin 18 luni de acoperire de sănătate la locul de muncă anterior și te-ai înscris în noul plan de sănătate sponsorizat de angajator fără o pauză de 63 de zile sau mai mult, noul tău plan de sănătate nu te-ar putea supune unei excluziuni preexistente a condițiilor. Această protecție a consumatorilor a fost deja înfăptuită în fața ACA, iar eforturile de abrogare și înlocuire a ACA (în 2017, dar și potențialele eforturi viitoare) nu ar avea impact asupra acestei prevederi, deoarece face parte din HIPAA mai degrabă decât ACA.
De exemplu, Greg a decis să schimbe locurile de muncă pentru o mai bună oportunitate de promovare. A lucrat cu un recrutor și a găsit un nou loc de muncă, pe care la demarat două săptămâni după demisia din poziția sa anterioară. Noul său loc de muncă a oferit o asigurare de sănătate similară, disponibilă după prima lună de muncă, și sa înscris într-un plan familial. Deși Greg era în stare bună, soția sa avea diabet de tip 2, iar unul dintre copiii lui avea astm.
Greg a lucrat pentru compania sa anterioară timp de 2 ani, timp în care familia sa era acoperită de planul angajatorului. Nu a avut nici o acoperire în timpul celor două săptămâni în care a fost între meserii și pentru prima lună a noului său loc de muncă, dar durata lui neasigurate a fost mai mică de 63 de zile. Astfel, în ciuda condițiilor de sănătate preexistente din familia sa, planul de sănătate al lui Greg nu a fost capabil să impună o perioadă preexistentă de excludere a condițiilor.
Acum că ACA a fost pusă în aplicare, Angajatorul lui Greg nu poate impune perioade de așteptare pre-existente pentru orice nou înmatriculat, indiferent de istoricul medical sau istoricul asigurărilor de sănătate. Dar chiar și fără ACA, familia lui Greg ar fi fost protejată de excluderile condițiilor preexistente și de perioadele de așteptare, de la HIPAA.
Condițiile preexistente și Administrația Trump
Președintele Trump a avut o promisiune de a abroga și de a înlocui ACA. El a preluat mandatul cu o majoritate republicană atât în Casa, cât și în Senat, iar parlamentarii republicani au impus abrogarea ACA pe toată durata mandatului Administrației Obama.Dar odată ce realitatea abrogării era la îndemână, liderii Republicii de la Congres au fost incapabili să obțină sprijin suficient pentru a trece oricare dintre actele de abrogare ACA care au fost luate în considerare în 2017. Casa a adoptat American Health Care Act pentru a abroga porțiuni din ACA, mai multe versiuni ale proiectului de lege nu au reușit să treacă în Senat, astfel încât măsura nu a fost niciodată adoptată.
ACA nu a fost abrogată
Începând cu anul 2018, singura prevedere a ACA care a fost abrogată a fost pedeapsa individuală de mandat, cu abrogare efectivă începând din 2019. Persoanele neasigurate în 2018 sunt încă supuse unei pedepse, dar cei care sunt neasigurați în 2019 și după aceea vor nu se confruntă cu o pedeapsă, cu excepția cazului în care statul lor pune în aplicare unul (Massachusetts a avut deja un mandat individual înainte de ACA, DC și New Jersey au creat mandate individuale pentru 2019 și mai târziu, iar Vermont va avea un mandat individual începând cu 2020).
Unele dintre impozitele ACA (impozitul pe medicamente, taxa Cadillac și taxa de asigurări de sănătate) au fost amânate la începutul lui 2018 în cadrul rezoluției bugetare continue, dar nu au fost abrogate.
Toate protecțiile consumatorilor ACA, inclusiv prevederile legate de condițiile preexistente, sunt intacte începând cu anul 2018. De fapt, raliuții au plâns de preocupările preexistente care au condamnat eforturile de abrogare ale ACA în 2017, cu milioane de oameni contactând parlamentarii și exprimându-și îngrijorarea că slăbirea sau abrogarea ACA ne va duce la zilele de excludere a condițiilor preexistente și la întrebări istorice medicale intruzive privind cererile de asigurări de sănătate.
Planurile care exclud condițiile existente devin din ce în ce mai răspândite din cauza noilor reglementări federale
Pentru moment, ACA este intactă și eforturile legislative majore de abrogare și înlocuire a acesteia au fost în mare parte suspendate. Este posibil să rămână cazul cel puțin în următorii doi ani, deoarece democrații au dobândit controlul asupra Camerei Reprezentanților în alegerile din 2018.
Dar administrația Trump a implementat noi reglementări care fac mai accesibilă acoperirea de sănătate non-ACA. Aceasta include planurile de asociere pentru întreprinderile mici și proprietarii unici și planurile de sănătate pe termen scurt pentru persoane fizice.
Planurile Asociației de Sănătate
Cu accesul extins la planurile de sănătate asociate, propuse de Administrația Trump la începutul anului 2018 și finalizate în iunie 2018, grupurile mici și indivizii care desfășoară o activitate independentă pot obține acoperire în cadrul unor reguli de grup mari, mult mai relaxate decât regulile de grup mici și individuale de a respecta ACA. În ceea ce privește condițiile preexistente, planurile de grupuri mari nu trebuie să includă acoperirea tuturor beneficiilor esențiale pentru sănătate ale ACA, iar companiile mari de asigurări de grup pot baza primele din istoricul medical al grupului, ceea ce nu este permis pe piețele individuale sau pe grupuri mici.
Planuri de sănătate pe termen scurt
În plus, noile reglementări pentru planurile de sănătate pe termen scurt, care au fost finalizate în august 2018 și au intrat în vigoare în octombrie 2018, permit asigurătorilor să ofere planuri "pe termen scurt" cu termeni inițiali de până la 364 de zile și durata totală, inclusiv reînnoiri, de până la trei ani. Statele pot impune în continuare reglementări mai stricte și aproximativ jumătate din state fac acest lucru (puteți face clic pe o stare de pe această hartă pentru a vedea cum sunt reglementate planurile de sănătate pe termen scurt în cadrul statului). Dar în statele care nu au propriile reglementări, planurile pe termen scurt pot fi văzute ca o alternativă la asigurarea medicală majoră - deși o alternativă care oferă o acoperire mult mai puțin robustă, dar la un preț mai mic.
Definiția de până la 364 de zile a fost deja utilizată la nivel federal înainte de 2017, însă administrația Obama a schimbat definiția, astfel încât planurile pe termen scurt nu puteau avea durate mai mari de trei luni (regula Obama Admin a fost finalizată în 2016, dar nu a intrat în vigoare până în 2017). Dar noua regulă care permite planurilor pe termen scurt să aibă durate totale de până la trei ani este nouă în cadrul Administrației Trump.
Acest lucru este important deoarece planurile pe termen scurt au fost întotdeauna exceptate de la regulile ACA. Aceștia pot și pot să beneficieze de baza pe istoricul medical și au tendința de a avea excluderi globale pentru orice afecțiune legată de o afecțiune preexistentă. Permițând oamenilor să păstreze aceste planuri de până la trei ani (în statele în care asigurătorii oferă această opțiune) înseamnă că mai mulți oameni vor avea acoperire în cadrul unor planuri care nu acoperă condițiile preexistente. Aceste planuri vor atrage în mod evident numai persoanele sănătoase, lăsând persoanele mai bolnavi în piscina de asigurări conformă ACA. Aceasta, la rândul său, va ridica primele în ACA-conforme pieței (acesta a fost un factor clar definit care a condus creșterile ratei pentru 2019 de asigurări individuale de sănătate pe piață la nivel național). Dar planurile care respectă ACA vor continua să acopere condițiile preexistente.
Chiar înainte ca administrația Obama să limiteze planurile pe termen scurt la trei luni, unele state nu le-au permis deloc, iar alte state le-au limitat la șase luni (numărul statelor cu restricții privind durata planurilor pe termen scurt a crescut în 2018, mai multe state împingându-se împotriva noilor norme federale). Dar indiferent de disponibilitate, persoanele care achiziționează asigurare pe termen scurt nu sunt considerate asigurate în ochii ACA. Asigurarea medicală pe termen scurt nu este o acoperire minimă esențială, astfel încât persoanele care utilizează planuri pe termen scurt sunt supuse sancțiunii individuale a mandatului ACA. Această pedeapsă nu mai este valabilă încă din 2019, deoarece aceasta a fost abrogată în mod prospectiv ca parte din proiectul de lege privind impozitele pe venitul din PIB. Așadar, în timp ce unii oameni s-ar fi putut abate de la planurile pe termen scurt înainte de 2017, deoarece doreau să evite sancțiunea individuală a ACA, acest stimulent nu se mai aplică începând cu 2019.
Pentru a fi clară, oamenii vor putea totuși să acceseze o acoperire individuală a pieței care include protecția prealabilă a condițiilor ACA. Dar când încercările legislative de a abroga ACA au fost nereușite, Administrația Trump a început să lucreze pentru a relaxa regulile prin acțiuni de reglementare. Și când planurile care nu acoperă condițiile preexistente și / sau beneficiile esențiale pentru sănătate sunt disponibile pe scară largă, sarcina este ca consumatorii să se asigure că înțeleg pe deplin planul pe care îl cumpără.
surse:
