Cât de multă aderență este suficientă?
Dar având în vedere că avem acum o generație mai nouă, îmbunătățită de medicamente antiretrovirale, regulile sunt în mod necesar aceleași?
Mantra de aderare de 95%
Ghidul pentru tratamentul cu HIV dictează în mod tradițional că pacienții trebuie să mențină o aderență mai mare de 95% pentru a asigura suprimarea virală susținută. Pentru un regim de administrare o dată pe zi, care se traduce aproximativ 14 zile de doze ocazionale, pierdute pe parcursul unui an.Cu toate acestea, unii au început să susțină că "mantra 95%" se bazează pe date colectate la sfârșitul anilor 1990, când regimurile de droguri erau mai complexe, iar medicamentele aveau un timp de înjumătățire mult mai scurt. În timp ce există puțini care ar proclama pe bună dreptate 85% sau chiar 90% drept standardul de "aderare" nou, mulți cred că nevoia de a bruma sau stigmatiza pacienții pentru a fi mai puțin perfecți nu este nici pe departe atât de imperativă cum era acum 10 ani.
Cu toate acestea, există o mulțime care crede că scăderea pragului de aderare (sau chiar sugerând o schimbare) este o greșeală, permițând niveluri de alunecare care vor crește doar în timp.
Există dovezi care susțin acest argument. Potrivit datelor elaborate de Centrele S.U.A. pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), aproximativ 30% dintre americani cu ART nu sunt în măsură să realizeze suprimarea virale. Cei mai mulți sunt de acord că aderarea suboptimală joacă un rol-cheie în acest sens, în timp ce alte studii sugerează că aderența scade în mod tradițional după prima lună de miere după inițierea ART.
Cu toate acestea, există suficiente dovezi care să susțină că medicamentele de generație nouă sunt mult mai "iertatoare" în ceea ce privește rezistența, în special medicamente "stimulate" capabile să susțină concentrații plasmatice mai mari de medicament pe perioade mai lungi de timp.
Dar este suficientă dovadă pentru a solicita o relaxare a practicilor de aderare? Chiar și cu medicamentele antiretrovirale mai bune, mai eficiente, suntem cu adevărat în acea etapă încă?
Cântărirea dovezilor
Inhibitorii de protează (PI) reprezintă un prim exemplu al progreselor înregistrate în ART moderne. Astăzi, IP-urile sunt aproape universal "stimulate", ceea ce înseamnă că ele sunt administrate concomitent cu un medicament secundar capabil să extindă timpul de înjumătățire plasmatică al PI. O meta-analiză a cinci studii majore sugerează că noua generație a stimulat prezența PI ca prezista (darunavir) - poate, de fapt, necesita doar aderarea la 81% pentru a obține suprimarea virală.Spre deosebire de aceștia, PI mai în vârstă, cum ar fi Kaletra (lopinavir + ritonavir), se dovedesc a fi mai puțin eficienți atunci când aderența scade sub 95%, un studiu sugerând că numai 53% dintre pacienți pot atinge sarcini virale nedetectabile sub acest nivel de aderență.
Cercetarea este mult mai puțin clară cu privire la impactul aderării la alte clase de antiretrovirale. În timp ce unele studii au arătat că inhibitorii non-nucleozidici ai inhibitorilor de reverstranscriptază (NNRTI), cum ar fi Sustiva (efavirenz), pot avea nevoie de aderență de numai 80% până la 90% atunci când sunt utilizați în combinație cu un PI potențat, alții susțin că încă sunt necesare niveluri ridicate de aderență la potențialul potențial de rezistență și rezistență încrucișată la alte medicamente pentru INNRT. În mod similar, studiul CPCRA FIRST a constatat că ratele de rezistență dintre medicamentele inhibitorilor de nucleozidă de reverstranscriptază (NRTI), cum ar fi Retrovir (AZT, zidovudină), cresc în corelație directă cu scăderea aderenței la medicament.
În prezent există puține studii disponibile pentru a evalua relația dintre aderență și cea mai recentă generație de medicamente, cum ar fi Intelence (etravirină) sau chiar analogul nucleotidic popular, Viread (tenofovir). În mod similar, dintre inhibitorii integrazei aprobați pentru utilizare, doar un studiu mic al Isentress (raltegravir) sugerează că nivelurile de aderență de 90% Mai fi acceptabil.
Dacă doresc o doză (sau mai multe) doze să mă îngrijoreze?
Lipsa unei doze ocazionale sau lipsa unei doze la timp este ceva ce se întâmplă tuturor cu medicamentele cronice. În cea mai mare parte, acest lucru nu trebuie să provoace îngrijorări nejustificate. Cu toate acestea, cu cât mai mult sau mai des se produc aceste pierderi, cu atât medicamentele sunt mai puțin capabile să mențină suprimarea virușilor nedetectabile.Un studiu efectuat de Institutul Național de Boli Infecțioase din Roma a arătat că decalajele în terapia de doar două zile pe parcursul unei luni au dus la o creștere de cinci ori a incidenței activității virale detectabile. Sprijinirea cercetării în 2013 a arătat că, chiar și sarcini virală, "susceptibile de a fi detectabile" (între 50 și 199 copii / ml), pot să ducă la un risc de 400% mai mare de eșec virologic.
În mod similar, cercetările de la Spitalul Universitar din Côte de Nacre din Franța au demonstrat că decalajele mai lungi în terapia ART au sporit probabilitatea eșecului tratamentului, cu o întrerupere de 15 zile care conferă o probabilitate de 50% de revenire virală.
În mod similar, studiile privind aderența și eficacitatea terapiei cu inhibitori de protează (AEPIT) au studiat impactul erorilor temporizării dozei asupra activității virale. Potrivit cercetarii, pacientii care au permis pana la trei ore de libertate de fiecare parte a timpului lor de dozare obisnuita a avut 300% mai mare activitate virala decat cei care au luat medicatia lor la timp.
Ce înseamnă asta pentru mine??
Nu există nicio îndoială că medicamentele de generație mai recentă sunt mai ușor de folosit și tolerate, oferind o mai mare "iertare" în cazul în care un pacient își pierde doza ciudată. Și în timp ce ne îndreptăm în mod clar spre medicamente cu durată mai lungă de acțiune și necesită o dozare mai puțin frecventă, juriul nu mai știe dacă acest lucru prefigurează o schimbare reală a recomandărilor de aderare.În cele din urmă, ART se bazează pe o combinație de agenți antiretrovirale, fiecare având diferite perioade de înjumătățire și farmacocinetică. Unele dintre regimuri au marje mai mici pentru erori; alții mai mari. Din punct de vedere practic, ar fi contraproductiv să schimbăm țelul de aderență cu fiecare regim de tratament.
În schimb, problemele de aderare ar trebui să fie îndeplinite cu o mai mare toleranță față de terapeuți și cu mai puțină anxietate de la pacienți, temându-se să-și recunoască deficiențele. În caz contrar, se impune o mai mare interacțiune între pacienți, cu scopuri și intervenții specifice pentru a asigura o aderență optimă, reală. Acestea ar trebui să includă:
- Evaluarea proactivă a barierelor de aderare înainte de inițierea ART (de exemplu, programul de lucru, copiii, dezvăluirea, izolarea etc.)
- Evaluarea permanentă și colaborarea pentru rezolvarea oricăror probleme noi sau existente (inclusiv efectele secundare ale tratamentului, probleme familiale, probleme emoționale etc.)
- Simplificarea regimului de tratament, acolo unde este indicat
- Abordarea factorilor alterativi asociați cu aderența slabă (de exemplu, abuzul de substanțe, depresia, lipsa de adăpost etc.)
- Utilizarea dispozitivelor de aderență (de exemplu, organizatori de medicamente, dispozitive de reamintire) sau sisteme de susținere a aderenței.
Dacă acest lucru poate fi atins, atunci întrebarea "cât de mult" poate să dispară în întregime.
