Evaluarea echilibrului în asigurările de sănătate

Echilibrarea facturării se întâmplă după ce v-ați plătit deductibilitatea, coasigurarea sau coplajul, iar compania de asigurări a plătit tot ceea ce este obligat să plătească pentru factura dvs. medicală. Dacă există încă a soldul datorat pe factura respectivă și medicul sau spitalul te așteaptă să plătești soldul, ești echilibrat.

Este facturarea echilibrată legală sau nu?

Uneori este legal și uneori nu este; depinde de circumstanțele și legile de asigurări ale statului.
Echivalarea echilibrului este în general ilegal:

Când aveți Medicare și utilizați un furnizor de asistență medicală care acceptă o alocație Medicare.
Când aveți Medicaid și furnizorul dvs. de îngrijire a sănătății are un acord cu Medicaid.
Când medicul sau spitalul are un contract cu planul de sănătate și vă facturează mai mult decât permite acest contract.

În fiecare dintre aceste cazuri, acordul dintre furnizorul de servicii medicale și Medicare, Medicaid sau compania de asigurări include o clauză care interzice facturarea echilibrului. De exemplu, atunci când un spital se înscrie cu Medicare pentru a vedea pacienții cu Medicare, trebuie să accepte să accepte rata negociată cu Medicare, inclusiv plata deductibilă și / sau de coasigurare, ca plată integrală. Aceasta se numește acceptând misiunea Medicare.
Echivalarea echilibrului este de obicei legal:

Când utilizați un furnizor de servicii medicale care nu aveți o relație sau un contract cu asigurătorul, Medicare sau Medicaid. Acest lucru este obișnuit în practicile medicale de concierge și este cazul și în cazul în care solicitați îngrijire în afara rețelei planului de asigurări de sănătate. Planul dvs. poate să acopere unele costuri în afara rețelei, dar furnizorul din afara rețelei nu este obligat să accepte plata asigurătorului dvs. ca plată integrală; ei vă pot trimite o factură pentru restul acuzațiilor, chiar dacă acestea sunt mai mult decît planul tău copiat în afara rețelei sau deductibil.
Când beneficiați de servicii care nu sunt acoperite de polița dvs. de asigurări de sănătate, chiar dacă primiți aceste servicii de la un furnizor care are un contract cu planul dvs. de sănătate. Această situație este comună pentru procedurile cosmetice care nu sunt necesare din punct de vedere medical. În acest caz, veți fi responsabili pentru întregul proiect de lege.

Întrucât asigurarea de sănătate este reglementată de fiecare stat, legile unui stat pot influența dacă și când facturarea echilibrului este legală. Unele state au legi specifice privind facturarea echilibrului care diferă de principiile de bază de mai sus. Aflați mai multe despre legile de stat privind facturarea de la Kaiser Family Foundation.

Cum funcționează facturarea balanței

Când aveți îngrijire de la un medic, un spital sau alt furnizor de servicii medicale care nu face parte din rețeaua furnizorului de asigurări (sau, dacă aveți Medicare, de la un furnizor care a renunțat la Medicare, ceea ce este rar, dar se aplică în unele cazuri), că furnizorul de servicii medicale vă poate percepe orice dorește să vă perceapă. Întrucât compania dvs. de asigurări nu a negociat nicio rată cu acel furnizor, nu este obligat să încheie un contract cu planul dvs. de sănătate.
[Rețineți că dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră este un furnizor neparticipant, dar nu a renunțat în întregime la Medicare, puteți fi taxat cu până la 15% mai mult decât suma permisă de Medicare pentru serviciul pe care îl primiți. Acest plafon de 15% este cunoscut sub numele de taxă de limitare și servește ca restricție la facturarea echilibrului în unele cazuri.]
În cazul în care compania dvs. de asigurări de sănătate este de acord să plătească un procent din îngrijirea în afara rețelei, planul de sănătate nu plătește un procent din ceea ce este facturate. În schimb, acesta plătește un procent din ceea ce spune ar fi trebuit să fie facturate, altfel cunoscut ca o sumă rezonabilă și obișnuită. Așa cum ați putea ghici, suma rezonabilă și obișnuită este de obicei mai mică decât suma pe care ați facturat-o. Bilantul facturii provine din decalajul dintre ceea ce spune asiguratorul dumneavoastra este rezonabil si obisnuit si ceea ce medicul sau spitalul percepe de fapt.
Să aruncăm o privire la un exemplu de spitalizare cu 20% coinsurance pentru spitalizare în rețea și 40% coinsurance pentru spitalizare în afara rețelei:

	Spitalul în rețea (20% coinsurance)	Spitalul în afara rețelei (40% coinsurance) cu factura de sold
Taxele spitalului	$ 60.000 de	$ 60.000 de
Asigurătorul negociază o rată redusă	$ de 40.000 de	Nu există nici o reducere deoarece acest spital este în afara rețelei
Rata rezonabilă și obișnuită a asigurătorului		$ 45.000
Asiguratorul plătește	32.000 $ (80% din rata actualizată de 40.000 $)	27.000 $ (60% din rata rezonabilă și obișnuită de 45.000 USD)
Plătiți coasigurarea	8.000 $ (20% din 40.000 $)	18.000 $ (40% din 45.000 $)
Soldul facturii	$ cu 0	15.000 USD (factura inițială a spitalelor minus plățile de asigurare și de coasigurare)
Când ați plătit integral, ați plătit	$ 8.000 de	33.000 $ (Coinsuranceul dvs., plus soldul rămas.)

Când se produce facturarea echilibrată?

În Statele Unite, facturarea echilibrului se întâmplă de obicei atunci când aveți grijă de la un medic sau un spital care nu face parte din rețeaua furnizorului de asigurări de sănătate al dvs. sau nu acceptă plata Medicare ca plată integrală.
Dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră sa optat exclusiv din Medicare, sunteți responsabil de plata integrală a facturii. Dar, dacă medicul dumneavoastră nu a renunțat, dar nu acceptă o asociere cu Medicare (adică nu acceptă suma plătită de Medicare ca plată integrală), ați putea fi facturat cu 15% mai mult decât taxa percepută de Medicare, în plus față de plata dvs. regulată deductibilă și / sau de coasigurare.

Surpass Balance Filling: Furnizorii din afara rețelei care lucrează la facilități în rețea

Primirea de îngrijire de la un furnizor din afara rețelei se poate întâmpla în mod neașteptat, chiar și atunci când încercați să rămâneți în rețea. De exemplu, mergeți la un spital în rețea, dar radiologul care vă citește razele X nu este în rețea. Proiectul de lege din spital reflectă rata în rețea și nu este supusă plății echilibrului, dar radiologul, deoarece nu are un contract cu asigurătorul dvs., vă poate percepe orice dorește și este liber să echilibreze factura. Situații similare apar și cu:

anestezisti
Patologi (medici de laborator)
Neonatologi (medicii pentru nou-născuți)
Intensiviștii (medicii care se specializează la pacienții cu ICU)
Spitalistii (medici specializati in pacientii spitalizati)
Radiologi (medici care interpretează raze X și scanează)
Doctorii ER
Servicii de ambulanță pentru a vă aduce la spital, în special serviciile de ambulanță pentru aer, unde facturarea echilibrului este în mod spontan comună
Furnizorii de echipamente medicale durabile (adică compania care furnizează cârje, brațe, scaune cu rotile etc., pe care oamenii au nevoie după o procedură medicală)
Servicii primite de la un furnizor ales de altcineva. Acest lucru se poate întâmpla când aveți un pap smear sau o biopsie făcută în cabinetul medicului dumneavoastră sau sângele tras de către asistentul medical de la domiciliu. Dacă medicul sau asistenta dvs. trimite specimenul la un laborator din afara rețelei, laboratorul respectiv vă poate echilibra factura.

Aceste situații de facturare de "surpriză" sunt deosebit de infuriatoare pentru pacienții care adesea consideră că, atâta timp cât au selectat o unitate medicală în rețea, toată îngrijirea lor va fi acoperită de termenii din rețea ai planului lor de sănătate. Pentru a aborda această situație, mai multe state au adoptat reguli de protecție a consumatorilor care limitează facturarea soldului surplus (este important de reținut că regulile statului se aplică în general numai planurilor de sănătate reglementate de stat.) Planurile de asigurări de sine, care sunt utilizate de majoritatea angajatorilor prin legea federală, în cadrul ERISA). De exemplu:

Arizona a promulgat proiectul de lege 1441 din 2017. Acesta va intra în vigoare în 2019 și va permite pacienților care primesc o factură de salvare surpriză (de la un furnizor din afara rețelei care a efectuat servicii la o instalație în rețea) de 1.000 de dolari sau mai mult să caute arbitraj. Procesul de arbitrare va rezolva în cele din urmă problema dintre furnizorul medical și compania de asigurări, scutirea pacientului de responsabilitatea pentru proiectul de bilanț.
New York a protejat pacienții de facturarea echilibrată de la 2015.
California a adoptat AB72 în 2016; se aplică planurilor emise sau reînnoite la sau după 1 iulie 2017 și împiedică pacienții să plătească taxe în afara rețelei pentru îngrijirea primită în cadrul instalațiilor din rețea.
Florida a adoptat HB221 în 2016. Legislația protejează pacienții de facturarea costurilor de surpriză în situații de urgență și în situațiile în care pacientul caută îngrijire la o instalație în rețea și este apoi tratat - fără altă posibilitate - de către un furnizor care nu este în rețea în cadrul facilitate.
Montana a adoptat o serie de facturi pentru a proteja pacienții de facturarea de echilibru de la furnizorii de ambulanță aeriană.

Tennessee a adoptat SB1869 în 2018. Legislația impune instituțiilor medicale să dezvăluie pacienților, în scris și înainte de tratament, dacă vreunul dintre furnizorii medicali din cadrul instituției este în afara rețelei cu asigurarea pacientului. Iar asiguratorii din rețea care lucrează la o instalație care este în rețea cu asigurarea pacientului nu pot echilibra factura pacientului dacă nu au furnizat, de asemenea, înștiințare scrisă pacientului despre lipsa de acoperire în rețea a asigurărilor pentru serviciile lor.
Maryland, Illinois și Connecticut au, de asemenea, reglementări care protejează consumatorii de factura echilibrată. Numeroase alte state au protecție parțială.

De obicei, facturarea de facturare nu se întâmplă cu furnizorii sau furnizorii din rețea care acceptă o alocare Medicare deoarece, dacă vă echilibrează factura, aceștia încalcă termenii contractului cu asigurătorul sau cu Medicare. Ei ar putea pierde contractul, se confruntă cu amenzi, pot suferi sancțiuni severe și chiar se vor confrunta cu acuzații penale în unele cazuri.
O excepție la acest lucru apare atunci când utilizați un furnizor în rețea, dar beneficiați de un serviciu care nu este acoperit de asigurarea de sănătate. Deoarece un asigurător nu negociază tarifele pentru serviciile pe care nu le acoperă, nu sunteți protejat de reducerea negociată de asigurător. Furnizorul poate să taxeze orice dorește și sunteți responsabil pentru întregul proiect de lege.

Ce trebuie să faceți dacă primiți un bilanț neașteptat

Primirea unui proiect de lege privind echilibrul reprezintă o experiență stresantă, mai ales dacă nu v-ați aștepta. V-ați plătit deja deductibilitatea și coasigurarea dvs. și apoi veți primi o factură suplimentară substanțială - ce faceți în continuare?
În primul rând, veți dori să încercați să aflați dacă factura privind soldul este legală sau nu. Dacă furnizorul medical este în rețea cu compania dvs. de asigurări sau dacă aveți Medicare sau Medicaid și furnizorul dvs. acceptă această acoperire, este posibil ca factura privind soldul să fie o greșeală (sau, în cazuri rare, fraudă absolută).
Dacă credeți că factura privind soldul a fost o eroare, contactați biroul de facturare al furnizorului medical și adresați-vă întrebări. Mențineți o evidență a ceea ce vă spun, pentru a putea apela la departamentul de asigurări al statului dvs., dacă este necesar.
Dacă biroul furnizorului medical clarifică faptul că factura privind soldul nu a fost o eroare și că într-adevăr îi datorați banii, luați în considerare situația - ați făcut o greșeală și ați selectat un medic din afara rețelei atunci când intenționați să alegeți unul în asigurătorul dvs. sau ați vizitat o rețea în rețea și apoi, fără cunoștință de dvs., ați terminat să primiți îngrijire de la un furnizor care nu se află în rețeaua asigurătorului dvs.?
Dacă v-ați dus la o instalație în rețea, dar ați ajuns în mod neatenționat de la un furnizor care nu lucrează acolo, contactați departamentul de asigurări al statului pentru a vedea dacă există protecții ale consumatorului în statul dvs. pentru astfel de situații. Statul dvs. poate avea reguli care să impună instituției și / sau furnizorului să vă fi anunțat despre eventualele costuri în afara rețelei înainte de a primi tratament.
În caz contrar, s-ar putea să nu reușiți să evitați proiectul de lege privind soldul, dar este posibil să îl puteți reduce. În mod similar, dacă ați optat pentru a merge la un furnizor din afara rețelei, nu există nici un fel de fapt în legătură cu faptul că va trebui să plătiți factura bilanțului - dar ați putea plăti mai puțin decât sunteți facturat.

Negociați cu biroul medical

Dacă ați primit o factură legată de sold, puteți să cereți biroului medical să vă scadă puțin. Este posibil să fie dispuși să accepte un plan de plată și să nu trimită factura la colecții atâta timp cât veți continua să efectuați plăți.
Sau pot fi dispuși să reducă factura totală dacă sunteți de acord să plătiți o anumită sumă în avans. Fiți respectuoși și politicoși, dar explicați că proiectul de lege te-a surprins și dacă vă provoacă dificultăți financiare semnificative, explicați și acest lucru. Biroul medicului ar prefera să primească cel puțin o parte din suma facturată, mai degrabă decât să aștepte în timp ce factura este trimisă colecțiilor, astfel încât cu cât vă apropiați mai devreme de acestea, cu atât mai bine.

Negociați cu compania dvs. de asigurări

De asemenea, puteți negocia cu asigurătorul dvs. În cazul în care asigurătorul dvs. a plătit deja rata de ieșire din rețea pentru taxa rezonabilă și obișnuită, veți avea dificultăți în a depune o contestație formală din moment ce asigurătorul nu a refuzat de fapt reclamația dvs.. Ți-a plătit reclamația, dar la rata în afara rețelei. În schimb, cereți o reconsiderare. Vrei compania dvs. de asigurări să reconsidere decizia de a acoperi acest aspect ca îngrijire în afara rețelei, și în loc să o acopere ca îngrijire în rețea. Veți avea mai mult noroc cu această abordare dacă ați avea un motiv medical sau logistic convingător pentru alegerea unui furnizor care nu este în rețea.
Dacă simțiți că ați fost tratat nedrept de compania dvs. de asigurări, urmați procesul de soluționare internă a plângerilor planului dvs. de sănătate. Puteți obține informații despre procesul de soluționare a reclamațiilor asigurătorului în manualul de beneficii sau în departamentul de resurse umane. Dacă acest lucru nu rezolvă problema, vă puteți plânge la departamentul de asigurări al statului dvs. Găsiți informații de contact pentru Departamentul de Asigurări făcând clic pe starea dvs. pe această hartă.
Dacă planul de sănătate este finanțat de la sine, ceea ce înseamnă că angajatorul dvs. este entitatea care plătește efectiv facturile medicale, chiar dacă o companie de asigurări poate administra planul, atunci planul dumneavoastră de sănătate nu poate intra sub jurisdicția departamentului de asigurări al statului dumneavoastră. Planurile autofinanțate intră în mod obișnuit sub jurisdicția Departamentului de Muncă al Administrației Serviciilor pentru Beneficiari pentru Angajați. Obțineți mai multe informații de pe pagina web a Asociației EBSA pentru asistență pentru consumatori sau sunând la un consilier de beneficii al EBSA la numărul 1-866-444-3272.

Dacă știți în avans, veți fi echilibrat din punct de vedere legal

În primul rând, încercați să împiedicați facturarea prin echilibrare, rămânând în rețea și asigurându-vă că compania dvs. de asigurări acoperă serviciile pe care le obțineți. Dacă aveți radiografii, RMN-uri, scanări CT sau scanări PET, asigurați-vă că atât imagistica și radiologul care vor citi scanarea dvs. sunt în rețea. Dacă intenționați să faceți o intervenție chirurgicală, întrebați dacă anestezistii sunt în rețea. Dacă aveți de gând să aveți o intervenție chirurgicală la genunchi, întrebați dacă furnizorul care furnizează cârje și genunchi este în rețeaua de asigurări.
Dacă știți în prealabil că veți utiliza un furnizor din afara rețelei sau un furnizor care nu acceptă o asignare Medicare, aveți câteva opțiuni. Cu toate acestea, nici unul dintre ele nu este ușor și toate necesită unele negocieri.
Cereți o estimare a tarifelor furnizorului. Apoi, adresați-vă asigurătorului dvs. ceea ce consideră că este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru ca acest serviciu să fie. Obținerea unui răspuns la acest lucru poate fi dificilă, dar persistă.
Odată ce ați estimat ce va percepe furnizorul dvs. și ce va plăti compania de asigurări, veți ști cât de departe sunt numerele și care este riscul dvs. financiar. Cu aceste informații, puteți reduce diferența. Există doar două moduri de a face acest lucru: apelați furnizorul dvs. să perceapă o taxă mai mică sau să vă acorde asigurătorului să plătească mai mult.
Întrebați-l pe furnizor dacă el sau ea va accepta rata rezonabilă și obișnuită a companiei de asigurări ca plată integrală.
Dacă da, obțineți acordul în scris, inclusiv o clauză fără facturare.
Dacă furnizorul dvs. nu va accepta rata rezonabilă și obișnuită ca plată integrală, începeți să lucrați la asigurător. Întrebați-vă asigurătorul să mărească suma pe care o numesc rezonabilă și obișnuită pentru acest caz special. Prezentați-vă un argument convingător, subliniind motivul pentru care cazul dvs. este mai complicat, dificil sau consumator de timp decât tratamentul mediu în care asigurătorul își întemeiază taxa rezonabilă și obișnuită.
O altă opțiune este să cereți asigurătorului dvs. să negocieze a contract unic cu furnizorul dvs. în afara rețelei pentru acest serviciu specific. Este posibil ca un contract cu o singură cauză să fie aprobat în cazul în care furnizorul oferă servicii specializate care nu sunt disponibile de la furnizori locali în rețea sau în cazul în care furnizorul poate adresa asigurătorului că serviciile pe care le furnizează va deveni mai puțin costisitor pe termen lung pentru compania de asigurări.
Uneori, aceștia pot conveni asupra unui contract unic pentru suma pe care asigurătorul dvs. o plătește de obicei furnizorilor din rețea. Uneori, aceștia vor conveni asupra unui contract cu o singură cauză la rata de actualizare pe care medicul dumneavoastră o acceptă de la companiile de asigurări cu care se află deja în rețea. Sau, uneori, aceștia pot conveni asupra unui contract unic pentru un procent din tarifele facturate de furnizor. Indiferent de acord, asigurați-vă că include o clauză de facturare fără echilibru.
Dacă toate aceste opțiuni nu reușesc, puteți cere asigurătorului să acopere această asistență în afara rețelei utilizând rata de coinsurance în rețea. Deși acest lucru nu va împiedica facturarea prin echilibrare, cel puțin asigurătorul dvs. va plăti un procent mai mare din proiectul de lege, deoarece coasigurarea pentru îngrijirea în rețea este mai mică decât cea pentru îngrijirea în afara rețelei.
Dacă urmăriți această opțiune, aveți un argument convingător cu privire la motivul pentru care asigurătorul ar trebui să trateze acest lucru ca fiind în rețea. De exemplu, nu există chirurgi locali în rețea cu experiență în procedura chirurgicală specială, sau ratele de complicații ale chirurgilor în rețea sunt semnificativ mai mari decât cele ale chirurgului tău în afara rețelei.